Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Criterios diagnósticos B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en llantos, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación). Fobia específica según DSM-IV-TR A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en llantos, berrinches, inhibición o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: Tipo animal Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-daño Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evita- Diferencias y similitudes entre CIE-10 y DSM-IV-TR La categorización de las fobias en el sistema de clasificación de la CIE-10 es similar al enfoque del DSM-IV-TR. La CIE-10 reconoce la fobia específica como una categoría distinta e incluye los subtipos del DSM-IV-TR. La fobia social también se encuentra clasificada en la CIE-10 e incluye a las fobias sociales restringidas y a las difusas. Enfatiza el temor a ser observado por otras personas que induce a evitar las situaciones sociales. Reconoce las fobias sociales más generalizadas en relación a la baja autoestima y al miedo a las críticas. La gran diferencia es la consideración de la fobia en relación a la agorafobia. Mientras que el DSM-IV-TR enfatiza la relación con el trastorno de pánico, la CIE- 10 restringe el término trastorno de pánico a situaciones sin fobia y aplica el término agorafobia a todos los casos que reúnan el criterio sin tener en cuenta la presencia o ausencia de ataques de pánico (14, 145). En la CIE-10, el miedo a hablar en público frente a una gran audiencia no es considerada una condición fóbica como en el DSM-IV, ya que la CIE-10 especifica que el miedo al escrutinio se relaciona a un número pequeño de personas (142, 144). A su vez, el DSM-IV enfatiza que este trastorno genera una disfunción interpersonal importante, mientras que la CIE-10 no lo hace. Evaluación diagnóstica La evaluación del funcionamiento global sobre tres campos: sintomatología, funcionalidad y bienestar es necesaria para evaluar la gravedad del cuadro, evolución y pronóstico. Existen escalas de medición de gravedad generales que permiten mediciones categoriales (evaluación global) o dimensionales (evaluación sintomatológica). Dentro de las categoriales se encuentran: la escala clínica de impresión global de severidad y la escala clínica de impresión global de mejoramiento. Dentro de las dimensionales se encuentran la Escala de Hamilton Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 31

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Criterios diagnósticos para ansiedad y para depresión. Todas ellas completadas por el clínico. Para la medición específica y dimensional de la gravedad clínica del TAS, la Escala de ansiedad social de Liebowitz es la más usada. Los pacientes se clasifican de acuerdo con su puntaje en TAS leve, moderado o grave. Debe tenerse en cuenta que este sistema clasificatorio es para pacientes con TAS generalizado. Por otra parte, existen dos escalas complementarias que son la Escala de evitación social y disfunción, que es completada por el clínico y evalúa aspectos comportamentales de la ansiedad social, y la Escala de miedo a la evaluación negativa que es completada por el paciente y evalúa aspectos cognitivos. Dentro de las escalas generales de discapacidad se encuentra la Escala de evaluación de funcionamiento social y ocupacional del eje V del DSM- IV-TR, y la Escala de evaluación de discapacidad del eje II de la CIE-10 y la Escala de discapacidad de Sheehan. Para el TAS se puede utilizar la Escala específica de evaluación de la discapacidad asociada con el TAS de Liebowitz (171). Trastornos de ansiedad (Parte 1), continúa en el capítulo “Trastornos de ansiedad (Parte 2)“ del Tratado de Actualización en Psiquiatría, donde se encontrarán además las referencias bibliográficas. El capítulo completo y las referencias bibliográficas se encuentran publicadas en www.sciens.com.ar El material publicado (trabajos, comentarios) en el Tratado de Actualización en Psiquiatría, representa la opinión de sus autores y no refleja necesariamente la opinión de la dirección o de la editorial. La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Edición 14 // Octubre de 2007 El Tratado de Actualización en Psiquiatría es propiedad de: Sciens S.R.L. Juan Francisco Seguí 3569 Piso 2, Departamento “C” - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel/Fax (5411) 48028775 - www.sciens.com.ar Registro de Propiedad Intelectual N° 586157 32 Dra. Andrea Silvana Rosso