Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 15

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO VI Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) Capítulo VI // Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Resumen En este capítulo se brinda información sobre aspectos relacionados con la historia de la enfermedad, clasificaciones de la esquizofrenia basadas en distintos ejes de observación, estudios actualizados epidemiológicos y de las posibles causas de la esquizofrenia, descripción de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y de su evolución natural, y los estudios complementarios utilizados junto a los distintos abordajes terapéuticos (bio-psico-sociales). Los avances en el tratamiento de la enfermedad en los últimos años, si bien no hallaron una terapéutica curativa y efectiva, permitieron una significativa mejora del pronóstico general de los pacientes debido sobre todo a: 1) el énfasis puesto en los sistemas de salud, en el diagnóstico temprano de la enfermedad, 2) la utilización de antipsicóticos de nueva generación para los síntomas positivos y negativos de la enfermedad, 3) la mejor diagramación de tratamientos psicosociales de rehabilitación para el paciente y la familia, y 4) el desarrollo de un sistema de asistencia social y protección para los pacientes y sus familias. Índice Introducción ............................................................................................................................................................................... 01 Aspectos generales .................................................................................................................................................................... 02 Definición y criterios diagnósticos .............................................................................................................................................. 04 Clasificación ............................................................................................................................................................................... 07 Factores etiológicos ................................................................................................................................................................... 08 - Bases genéticas ..................................................................................................................................................................... 09 - Bioquímica de la esquizofrenia ............................................................................................................................................. 11 - Alteraciones anatomopatológicas ......................................................................................................................................... 13 - Factores de riesgo ambientales ............................................................................................................................................ 14 - Conclusiones .......................................................................................................................................................................... 15 Teoría de la mente ..................................................................................................................................................................... 16 Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 17 Manifestaciones clínicas ............................................................................................................................................................ 18 Estudios complementarios ........................................................................................................................................................ 25 Diagnóstico diferencial ............................................................................................................................................................... 27 Historia natural y curso de la esquizofrenia .............................................................................................................................. 29 Tratamiento ............................................................................................................................................................................... 30 Introducción El estudio del trastorno esquizofrénico reviste importancia científica por tratarse de una enfermedad de un fuerte impacto para el sujeto que lo padece, su familia y el sistema de salud en general. Está definida en la Biblioteca de Medicina de EE.UU., como un trastorno psicótico emocional profundo caracterizado por un marcado retraimiento de la realidad, con formaciones delirantes, alucinaciones, disconcordancia emocional y conductas regresivas. Dado lo extenso de las publicaciones referidas al tema en este capítulo, siguiendo los lineamientos generales del Tratado de actualizaciones en Psiquiatría sobre la base de las últimas versiones de los tratados tradicionales, se ha utilizado como criterio de búsqueda de información la selección de artículos “basados en la evidencia” relacionados con las palabras esquizofrenia, historia, genética, definición, clasificación, antipsicóticos, tratamiento de psicoterapia, hospital de día, internación, evolución. La búsqueda se realizó por intermedio de internet en la base de datos de: la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. (PubMed), la Organización Mundial de la Salud y los buscadores de las revistas de mayor “impacto” en Psiquiatría. Se tomaron artículos y publicaciones desde 1998 hasta la fecha de edición. La información que se seleccionó priorizó los niveles de elaboración superiores de evidencia científica, y se recurrió a información basada en experiencias de casos para los ítems en los que la información era inexistente o escasa. Si bien tratamos de reunir información científica basada en evidencia, para el diagnóstico y la asistencia de pacientes y familiares con este padecimiento (uno de los más importantes que los psiquiatras tratamos), jamás debemos olvidar el carácter único del sujeto padeciente con la dimensión que le confiere su historia individual, la historia de su enfermedad y el grupo al que pertenece. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO VI Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Aspectos generales Aspectos generales Palabras clave Esquizofrenia, historia, Kraepelin, Breuler, psicosis, demencia precoz, catatonía, síntomas primarios y secundarios, Schneider, DSM, CIE. La historia de la esquizofrenia está asociada a la de la psiquiatría y de los trastornos mentales. Existen diversos documentos históricos de las civilizaciones antiguas que dan cuenta de la preocupación que tenían los antiguos pueblos por las alteraciones mentales, y se registran ya descripciones de cuadros compatibles con cuadros psiquiátricos actuales en los pueblos de la Mesopotamia, en la civilización egipcia y en la civilización grecoromana. Luego de un periodo largo y oscuro del desarrollo de la ciencia, recién a partir del siglo XVIII la insania resurge como condición médica junto con la “Psiquiatría moderna” con el trabajo de Philippe Pinel en Bicetre y en la Salpetriere. A partir de sus intervenciones institucionales dirigidas a mejorar las condiciones de vida de los pacientes y a respetarlos como individuos padecientes (queda en discusión para los historiadores si definitivamente fueron liberados de las cadenas por la intervención de Pinel o si esto ocurrió años más tarde) el fundador de la Psiquiatría moderna empezó a describir diversos cuadros en un intento nosográfico y comprobar la mejoría de muchos de ellos (1) . Durante el siglo XIX Ewald Hecker (1843-1909) describió la hebefrenia por primera vez como una psicosis de inicio temprano, de mal pronóstico, alteraciones del pensamiento y un “afecto inapropiado”, mientras que Karl Kahlbaum (1828-1899) describió por primera vez la “catatonía”. A partir del hallazgo que la parálisis general progresiva (PGP) de Bichat era una enfermedad producida por la espiroqueta pálida y, al aclararse el origen de este cuadro psicopatológico que presentaba manifestaciones sintomatológicas de características dispares, Kraepelin pudo diferenciar de dicho cuadro las dos grandes psicosis (enfermedad maníaco-depresiva y demencia precoz). Influenciado por los hallazgos de Bichat, Kraepelin pensaba en la existencia de alguna causa fisiopatológica aún no resuelta que daba al cuadro de la demencia precoz dos características llamativas: 1) la anulación “temprana” de la actividad emocional que deriva en una pérdida de la voluntad y la del proceso mental, llevando al fracaso del intelecto, y 2) la pérdida de la unidad interna del intelecto, la emoción y la voluntad que le otorga el sello particular a la enfermedad. Describió que al desaparecer los lazos entre pensamiento y emotividad se pierde la conexión entre las emociones y la acción, y se expresa finalmente en la incoherencia y en el descarrilamiento de la persona. Para Kraepelin se trataba de un cuadro forzosamente incurable y de agravamiento progresivo, él sienta las bases de lo que la clasificación actual de la esquizofrenia describiendo los síntomas negativos y positivos (2-4). La noción de la demencia precoz de Kraepelin se basó en su observación sistemática de casos en forma longitudinal. Éste hizo hincapié en la aparición de la enfermedad en la segunda y tercer década de la vida y en el carácter deteriorante del padecimiento. En 1911 Bleuler planteó que el cuadro no necesariamente tiene su inicio en la juventud y que la demencia no es necesariamente el paso final de todos los cuadros. Para él, lo que definía el cuadro era un mecanismo psíquico particular: la escisión, de ahí, que propone el término “esquizofrenia” (escisión de la mente). Plantea la existencia de una jerarquización de los síntomas que creía típicos de la esquizofrenia en primarios y secundarios. Responde a una forma de concebir la enfermedad más estructural que Kraepelin (fuertemente influenciado por el positivismo), los síntomas primarios pasaron a ser los primordiales del desorden, éstos son: - la pérdida de la asociación como perturbación radical, que hace perder el encadenamiento lógico y lleva a la incoherencia del discurso lógico, - el autismo, - el embotamiento afectivo, - la ambivalencia. Para Bleuler los síntomas secundarios son variables e inducidos por los síntomas primarios directamente o por la reacción que ofrece la personalidad prepsicótica o los “complejos del paciente”, e incluyen los delirios, las alucinaciones, el aislamiento social, la abulia y los episodios catatónicos. Si bien para Kraepelin la enfermedad expresaba el desarreglo proveniente de una causa anatomofisiológica aún no descubierta; para Bleuler se trataría de un padecimiento de etiología y fisiopatología diversa, constituyendo una entidad nosológica unitaria caracterizada por la escisión como rasgo característico. Bleuler agregó la forma esquizofrénica simple. Si bien la obra de Bleuler careció del rigor científico de la de su predecesor, el término con el que asignó a la enfermedad, “esquizofrenia”, se extendió al uso clínico general creándose una visión más amplia del término e inaugurando una contienda científica constante en la Psiquiatría moderna en la utilización de criterios amplios o reducidos de la clasificación nosográfica de la enfermedad. Cabe destacar a Kurt Schneider (1887 –1967) quien planteó la existencia de síntomas patognomónicos de la enfermedad y los dividió en síntomas de primero y segundo orden (5). Síntomas de primer orden: - sonorización del pensamiento, - escuchar voces que discuten, - escuchar voces que acompañan los movimientos, - pasividad somática, - robo de pensamiento, - divulgación del pensamiento, - percepción delirante, - otras influencias corporales, del sentir, de las tendencias y de la voluntad. Síntomas de segundo orden: - otras alucinaciones, - ocurrencias delirantes súbitas, 2 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos