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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 15

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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 1 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Trastornos psicóticos:

Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Estudios complementarios de la esquizofrenia que se observa también en los trastornos del ánimo, las intoxicaciones, los tumores, las lesiones vasculares, el síndrome neuroléptico maligno, las infecciones, etcétera. El estado de estupor catatónico lleva a que el paciente en estado de acinesia pueda llegar a permanecer de días a semanas con severas alteraciones autonómicas (edemas, salivación, sudoración, trastornos vasculares) que dan cuenta de la alteración en los centros nerviosos vegetativos. El relato de los pacientes en remisión da cuenta de la intensa actividad alucinatoria de características terroríficas. En muchos casos estos cuadros de inercia se ven interrumpidos por episodios de agitación catatónico, cuadro de excitación psicomotriz con intensa sintomatología positiva. Existe una forma periódica de catatonia en la que los cuadros tienden a repetirse periódicamente separados por remisiones. Desde el advenimiento de nuevas moléculas psicofarmacológicas, estos cuadros han disminuido muchísimo su aparición, y en la actualidad son un hallazgo raro de la clínica. Estudios complementarios Palabras clave Entrevistas diagnósticas estructuradas, escalas, severidad, autoevaluación, cuestionario, interrogatorio, calidad de vida. No existen síntomas ni signos patognomónicos de la esquizofrenia y no hay estudios de laboratorio ni estudios de neuroimágenes que puedan confirmar la presencia del diagnóstico, siendo el examen del historial clínico, la anamnesis, las escalas de evaluación diagnóstica y un examen psiquiátrico, junto a la exclusión de otros diagnósticos, que puedan estar dando sintomatología similar a la esquizofrenia (en este caso son útiles los estudios de laboratorio y de neuroimágenes), necesarios para poder arribar a la confirmación del diagnóstico. Si bien ante cada nuevo episodio psicótico es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras condiciones médicas y psiquiátricas que puedan estar dando sintomatología similar, ante el primer episodio psicótico es necesario prestar especial atención al diagnóstico diferencial. Los instrumentos de evaluación diagnóstica estructurados de la esquizofrenia se dividen en: 1) aquellos que se utilizan para arribar al diagnóstico y se centran en detectar la presencia o ausencia y la duración de síntomas característicos y, 2) los estudios que intentan cuantificar la psicopatología de la esquizofrenia, midiendo la severidad de los síntomas, en especial a lo largo del tiempo. 1) Entrevistas diagnósticas estructuradas 1. Escala para la evaluación clínica en Neuropsiquiatría Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Es utilizada para generar diagnóstico de esquizofrenia según el CIE 10. Se usa a nivel internacional. 2. Entrevista clínica estructurada para el Cuarto Manual Diagnóstico y Estadístico. Texto Revisado Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID). Su utilización remite a los criterios diagnósticos del DSM, se usa mayoritariamente en los Estados Unidos. 2) Escalas de severidad 1. Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS): es una de las principales escalas para medir severidad en la esquizofrenia. Se utiliza muy frecuentemente en los estudios controlados farmacológicos para evaluar la eficacia terapéutica. Consta de 30 ítems que evalúan el síndrome esquizofrénico desde una doble perspectiva (11, 116, 117): dimensional: en la que se evalúa la gravedad del síndrome positivo, del negativo, y de la psicopatología general del trastorno esquizofrénico, categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en positivo, negativo o mixto. Se trata de una entrevista semiestructurada que debe ser administrada por un clínico. Su duración es de 30 a 40 minutos. El análisis factorial de esta escala ha puesto de manifiesto la existencia de cuatro factores subyacentes que explicarían el 52,3% de la variancia total. Estos cuatro factores son: negativo, positivo, excitación y depresión (11, 116, 117). a. Escala positiva (PANSS-P) (11, 116, 117) 1.Delirios 2.Desorganización conceptual 3.Alucinaciones 4.Excitación 5.Grandiosidad 6.Suspicacia 7.Hostilidad 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Puntuación directa: 4 4 4 4 4 4 4 Percentil: b. Escala negativa (PANSS-N) (11, 116, 117) 1.Embotamiento afectivo 2.Retraimiento emocional 3.Contacto pobre 4.Retraimiento social 5.Pensamiento abstracto 6.Fluidez de la conversación 7.Pensamiento estereotipado 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 Puntuación directa: Percentil: c. Psicopatología general (PANSS-PG) (11, 116, 117) 1.Preocupación somática 2.Ansiedad 3. Sentimiento de culpa 4.Tensión motora 5.Manierismos/postura 6.Depresión 7.Enlentecimiento motor 8.Falta de colaboración 9.Pensamientos inusuales 10.Desorientación 11.Atención deficiente 12.Ausencia de conciencia 13.Trastorno de volición 14.Control deficiente de impulsos 15.Ensimismamiento 16.Evitación social activa Puntuación directa: Percentil: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO VI Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 1) // Estudios complementarios d. Escala compuesta (PANSS-C) (11, 116, 117) Evalúa el predominio de un tipo sobre otro (positiva sobre negativa). La puntuación de la escala compuesta se obtiene restando los valores de la escala negativa a la positiva. Puntuación directa: Percentil: Resultados Totales PANSS PANSS-P PANSS-N PANSS-G PANSS-C- PUNTUACIÓN TOTAL Percentil 5 25 50 75 95 Puntuación en la PANSS-P 12 21 26 31 38 Puntuación Valoración de la severidad del síntoma 1. Ausente. 2. Mínimo. 3. Ligero. 4. Moderado. 5. Moderado-severo. 6. Severo. 7. Extremo. Interpretación Las puntuaciones en las escalas positiva, negativa y psicopatología general se obtienen sumando las puntuaciones de cada ítem. Las puntuaciones oscilarán, por lo tanto, entre 7 y 49 para las escalas positiva y negativa, y entre 16 y 112 para la psicopatología general. La puntuación en la escala compuesta se obtiene restando la puntuación en la escala negativa a la puntuación en la escala positiva. Esta escala puede tener valencia positiva o negativa, oscilando sus valores entre -42 y + 42 (11, 116, 117). No existen puntos de corte para las puntuaciones directa obtenidas, sino que éstas se transforman mediante una tabla de conversión en percentilos. Se presentan a continuación las puntuaciones que corresponden a los percentilos 5, 25 ,50 ,75 y 95 (11, 116, 117). Puntuación en Puntuación en la PANSS-N la PANSS-C 9 -24 19 -10 25 1 35 10 43 19 Puntuación en la PANSS-PG 28 38 45 52 61 La PANSS proporciona además una información categorial, indicando si el trastorno esquizofrénico es positivo, negativo o mixto. Para ello, existen sistemas más o menos restrictivos. Sistema categorial restrictivo Trastorno esquizofrénico positivo: cuando en la escala positiva más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala negativa menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3. Trastorno esquizofrénico negativo: cuando en la escala negativa más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala positiva menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3. Trastorno esquizofrénico mixto: cuando en ambas escalas hay más de 2 ítems que obtienen puntuaciones superiores a 3 (11, 116, 117). Sistema categorial menos restrictivo Establece que el trastorno es positivo cuando la valencia en la escala compuesta es +, y negativo cuando la valencia en la escala compuesta es -. A posteriori se ha llevado a proponer una serie de factores además de estos cuatro principales (11, 116, 117) que se han utilizado, por ejemplo, para evaluar el grado de excitación en estudio controlados. Subescala de excitación: constituida por 4 subítems: Excitación (P4). Control deficiente de impulsos (PG14). Tensión motora (PG4). Hostilidad (P7). Subescala de manía: constituida por los 4 subítems Excitación (P4). Control deficiente de impulsos (PG14). Falta de colaboración (PG8). Hostilidad (P7). Subescala depresiva: formada por los siguientes subítems Preocupación somática (PG1). Ansiedad (PG2). Sentimiento de culpa (PG3). Depresión (PG6). 2. Escala breve de Evaluación psiquiátrica Brief Psychiatric Rating Scale, (BPRS): junto a la PANSS es otra de las principales escalas para evaluar la severidad de los síntomas. Esta escala fue diseñada para medir en forma rápida las variaciones de los síntomas de los pacientes con enfermedades mentales y, en el caso de la esquizofrenia, se utiliza para medir la gravedad de los síntomas y la subtipificación de la esquizofrenia. Se trata de una entrevista semiestructurada que debe hacerla un clínico. La versión de 18 ítems proporciona puntuación para los síntomas negativos y positivos. Los síntomas negativos se evalúan con los ítems: retraimiento emocional, enlentecimiento motor, aplanamiento afectivo y desorientación. La puntuación de los síntomas positivos se obtiene de medir los ítems: desorganización conceptual, suspicacia, alucinaciones y contenidos del pensamiento inusuales. 3. Escala para la medición de síntomas negativos (SANS): es más específica que las dos anteriores. Posee 25 ítems organizados en cinco subescalas: aplanamiento afectivo, alogia, anhedonía, asociabilidad, abulia-apatía y atención. Se utiliza específicamente para evaluar la variabilidad de los síntomas negativos en estudios controlados de psicofármacos que actúan sobre los síntomas negativos y en estudios psicosociales. 4. Escala para la medición de síntomas positivos (SAPS): es un instrumento complementario usado para medir específicamente los síntomas positivos. Puede utilizarse para otros trastornos psicóticos. Lo debe realizar un clínico y consta de 30 ítems y 4 dominios. 5. Entrevista estructurada para síndromes prodrómi- 26 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

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