Views
5 years ago

Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

  • Text
  • Asistematicas
  • Cicloides
  • Compartido
  • Delirante
  • Esquizofreniforme
  • Esquizoafectivo
  • Psicoticos
  • Esquizofrenia
Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Otros trastornos

Otros trastornos psicóticos // Criterios diagnósticos cia ni en la de edad de inicio, los intentos de suicidio y la historia familiar de intentos de suicidio. Los datos epidemiológicos actuales conducen a conceptualizar el trastorno esquizafectivo más dentro de los trastornos bipolares que dentro de la esquizofrenia (7). Criterios diagnósticos Se transcriben los criterios del DSM IV TR (Tabla 1). Tabla 1 // Criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo. DSM- IV-TR. F.25 A. Período ininterrumpido de enfermedad que en algún momento consiste en un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, en presencia de síntomas que cumplen con el criterio A de la esquizofrenia. Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el criterio A1: estado de ánimo depresivo. B. Durante el mismo lapso se registran delirios o alucinaciones de por lo menos 2 semanas de evolución, en ausencia de síntomas prominentes del estado de ánimo. C. Los síntomas que cumplen con los criterios de un episodio de alteración del estado de ánimo persisten durante gran parte de la duración total de los estadios activo y residual de la enfermedad. D. Los hallazgos no se deben a los efectos fisiológicos directos de ninguna sustancia (por ejemplo, droga, medicaciones) ni a enfermedad médica. Especificar: F25.0 Tipo bipolar: si un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores). F25.1 Tipo depresivo: si solo se comprueban episodios depresivos mayores. Nosología comparada El DSM IV–TR en comparación con el DSM III aclara la correlación temporal entre los síntomas afectivos y psicóticos y clasifica el trastorno en tipo bipolar (o maniaco) y depresivo, vinculado con los antecedentes familiares, el pronóstico y la respuesta terapéutica (6). De los dos subtipos, el tipo depresivo estaría más vinculado con el espectro de la esquizofrenia mientras que el tipo bipolar estaría asociado con los trastornos del estado de ánimo. Sin embargo, los dos subtipos podrían ser parte de una misma enfermedad para los que sostienen el concepto de una enfermedad continua que incluiría la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Se incluyen muchos de estos trastornos como puntos intermedios y se sugiere que los límites entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia son meramente artificiales. Otros modelos de conceptualización más recientes discuten la existencia del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo como una entidad aislada y se centran en hipótesis que sostienen que el trastorno esquizoafectivo es: 1) una variante de la esquizofrenia, 2) un trastorno del ánimo (8, 9), 3) una psicosis distinta a las anteriores y 4) la conjunción de la predisposición a ambas enfermedades (6, 10, 11). La CIE 10 plantea que este trastorno puede dividirse en tipo maníaco, tipo depresivo, tipo mixto, otros trastornos esquizoafectivos y sin especificación (1). Estudios de linkaje Estos estudios sostienen la existencia de loci que influyen en la susceptibilidad para el “espectro de las psicosis”. La susceptibilidad se hallaría en el cromosoma 1q42 y ha sido implicada en la esquizofrenia, en los trastornos bipolares y, recientemente, también en los trastornos esquizoafectivos (12). Diagnóstico deferencial. Dificultades a) Distinción entre síntomas depresivos y síntomas negativos (4). La comorbilidad entre los síntomas depresivos y los síntomas negativos, además de revestir interés nosológico, resulta de importancia debido a los índices aumentados de suicidabilidad entre los pacientes que presentan trastorno esquizoafectivo o esquizofrénico y sintomatología depresiva. Es muy claro que, a lo largo de la evolución de la esquizofrenia, muchos pacientes atraviesan episodios depresivos. Se calcula que el 59% de los pacientes con criterios para esquizofrenia (DSM-III-R) presentan síntomas compatibles con criterios de depresión menor o mayor (13). La dificultad diagnóstica diferencial entre los síntomas negativos y los síntomas depresivos se da, sobre todo, entre la anhedonia y la falta de concentración en la depresión y, la falta de contacto social, apatía y dificultad para el pensamiento abstracto como expresión de los síntomas negativos. Las similitudes hacen difícil el diagnóstico diferencial. Algunos autores postulan que los síntomas negativos y ciertos síntomas depresivos compartirían sustratos neurológicos (14- 16). Otros autores se manifiestan en contra de un sustrato común, distinguiendo entre síntomas primarios negativos (parte sustancial del trastorno esquizofrénico), síntomas negativos secundarios atribuibles a drogas, depresión o a una reacción psicológica reactiva a la experiencia de síntomas positivos (15, 16). Andreasen sugiere que se puede pensar en la presencia de síntomas de la órbita depresiva cuando existe pérdida marcada del apetito, insomnio, alteraciones del estado de ánimo, ideas o sentimientos de culpa y baja autoestima, siendo estos síntomas más característicos de los trastornos del estado de ánimo (16, 17). Si se tiene en cuenta que en la esquizofrenia el episodio inicial suele tener características de la sintomatología negativa (18), una dificultad hallada a la hora de hacer diagnóstico diferencial entre síntomas depresivos y negativos en pacientes con enfermedad esquizoafectiva o esquizofrenia es el inicio de los síntomas depresivos como una clara reacción frente a un fuerte estresor, junto con el inicio del cuadro psicótico. Para diferenciar los síntomas depresivos de los síntomas inducidos por drogas, Burrows propone observar la presencia de síntomas producto de la disminu- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XV Otros trastornos psicóticos // Trastorno esquizoreniforme ción de la transmisión dopaminérgica como el parkinsonismo (que provoca akinesia, anergia y desafectivización) y la somnolencia (6). b) Diagnóstico diferencial ante síntomas maníacos (4). Los síntomas maníacos pueden aparecer durante la evolución del trastorno esquizofrénico o del trastorno bipolar, por lo tanto puede incluirse como parte sustancial del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (ver criterios). El DSM-IV- TR no aporta las pautas para el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros maníacos, compartiendo los siguientes síntomas: hiperactividad, agitación psicomotriz, irritabilidad, taquilalia, megalomanía e insomnio. Si bien en la esquizofrenia los síntomas maníacos aumentan en relación con los síntomas positivos y, en los cuadros bipolares estarían acompañados por hipertimia placentera, las diferencias no son marcadas, como tampoco lo son para el trastorno esquizoafectivo. Evolución y pronóstico La supuesta falta de deterioro del trastorno esquizoafectivo fue estudiada con la intención de evaluar si el trastorno esquizoafectivo tiene mayor similitud con la esquizofrenia o con la enfermedad afectiva. Se investigó el grado de deterioro cognitivo en los pacientes con trastorno esquizoafectivo y se los comparó con los distintos subtipos de esquizofrenia. Se hallaron más semejanzas con el subtipo paranoide en la falta de deterioro cognitivo, que en las variantes indiferenciadas y residuales de la esquizofrenia (19). De seguir la evolución y el pronóstico de la enfermedad en forma longitudinal, y en comparación con la evolución de las tres patologías, un trabajo estudió 210 pacientes con diagnósticos de esquizofrenia, enfermedad bipolar y trastorno esquizoafectivo durante 10 años y concluyó que los pacientes con esquizofrenia tienen peor evolución que los pacientes con trastornos esquizoafectivos, pero que los síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo de los pacientes con trastorno esquizoafectivo hace que estos pacientes tengan peor evolución que los pacientes con trastornos afectivos y síntomas psicóticos congruentes (20). Tratamiento El trastorno esquizoafectivo abarca, según algunos estudios, entre el 10 y el 30% de las admisiones de pacientes internados. El trastorno tiene un curso episódico y una prognosis usualmente intermedia entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Los estudios familiares, realizados mediante el uso de los criterios diagnósticos más recientes, muestran que los probandos esquizoafectivos tienen predisposición para ambas enfermedades. Distintas hipótesis fueron propuestas para explicar la naturaleza del trastorno esquizoafectivo. Los estudios con neuroimágenes, neurocognitivos y neuropatológicos, muestran que la enfermedad está más cercana al espectro esquizofrénico mientras que los trabajos que estudian la forma de inicio y la evolución de los síntomas la vinculan con los trastornos afectivos. La disyuntiva teórica en cuanto a su ubicación nosológica se ve expresada en la falta de guías terapéuticas para el tratamiento. Existen pocos trabajos controlados sobre tratamiento del trastorno esquizoafectivo en forma aislada y se los encuentra incluidos en una extensa bibliografía, en los estudios sobre tratamiento de la esquizofrenia y, en menor medida, en los del trastorno del ánimo. Algunos autores proponen la utilización de antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, etcétera), mientras que otros se inclinan por la utilización de la combinación de antipsicóticos y antirrecurrenciales. El primer estudio en el que se investigó la eficacia de la terapia de mantenimiento (Baethge) en el trastorno esquizoafectivo (únicamente), en un período de tiempo prolongado muestra que el litio y la carbamazepina resultan significativamente efectivos para tratar pacientes con trastorno esquizoafectivo (21). Existe una tendencia a indicar el tipo de tratamiento farmacológico o psicosocial de acuerdo con el dominio de síntomas predominantes (afectivos, cognitivos, positivos, etcétera) (6, 22). Más estudios son necesarios y, en especial, aquellos que puedan describir subtipos de trastornos esquizoafectivos en relación con el tratamiento farmacológico (23). Trastorno esquizofreniforme Palabras clave Historia reciente, esquizofrenia “breve y leve”, espectro esquizofrénico, pronóstico variable, antipsicóticos. Definición Es un trastorno de similares características que la esquizofrenia, de la que se diferencia por la duración (menor de 6 meses pero mayor de un mes) y por no ser necesario un deterioro de la actividad social o ocupacional (24). Historia Al igual que en el caso del trastorno esquizoafectivo, Kraepelin no incluyó formas intermedias de esquizofrenia que tuvieran buena evolución (predominaba el carácter deteriorante de la concepción de la esquizofrenia). Recién en 1939, Gabriel Langfeldt propuso el término esquizofreniforme para aludir a cier- 16 Dr. Gustavo Marcial Guardo

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015