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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Otros trastornos

Otros trastornos psicóticos // Epidemiología tos cuadros esquizofrénicos que tenían buena evolución, relacionados con respuestas agudas a fuertes estresores; los pacientes presentaban rasgos histriónicos de personalidad y síntomas de obnubilación durante la fase psicótica aguda. Recién con el DSM- III se definió el trastorno esquizofreniforme de manera casi idéntica a la esquizofrenia limitando su duración a 6 meses. El DSM-III-R añade el término provisional para que se pueda hacer el diagnóstico sin tener que esperar el paso de los 6 meses. El DSM-IV especifica características de mal y buen pronóstico y, por ejemplo, dentro de estas últimas se destaca que las manifestaciones psicóticas deben aparecer un mes después del primer cambio notorio de la conducta o la actividad (6). Dadas las limitaciones que los criterios diagnósticos plantean, existen pocos trabajos metodológicos que investiguen la epidemiología, la evolución y el tratamiento, por lo que muchos de estos cuadros quedan incluidos en estudios generales de esquizofrenia. La CIE 10 no lo incluye como categoría independiente. Epidemiología Al haber pocos estudios con metodología estadística confiable sobre el trastorno esquizofreniforme es escasa la información sobre incidencia, prevalencia y distribución de la patología por edad, sexo, raza o medio social. Los estudios poblacionales existentes demuestran prevalencias anuales del 0.1% y vitalicias del 0.2% (6), según el DSM IV TR la prevalencia es de una quinta parte de la frecuencia de la esquizofrenia (24, 25). Criterios diagnósticos (Tabla 2). Tabla 2 // Criterios diagnósticos del trastorno esquizofreniforme. (DSM-IV-TR) F20.8 Se cumplen los criterios A, D y E de la esquizofrenia. B El episodio del trastorno (incluyendo las fases prodrómica, activa y residual) se prolonga por lo menos 1 mes, pero menos de 6 meses (Si es preciso formular el diagnóstico antes de la recuperación, se rotula como “provisional”). Especificar si: Sin características pronósticas favorables. Con características pronósticas favorables: como lo demuestra la presencia de dos (o más) de los siguientes hallazgos: 1) aparición de síntomas psicóticos prominentes dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio notorio de la conducta o actividad habitual. 2) confusión o perplejidad en el momento de mayor intensidad de la crisis psicótica. 3) actividad social u ocupacional premórbida adecuada. 4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos. Nosografía comparada A diferencia de la clasificación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la OMS no define este cuadro con el término de trastorno esquizofreniforme. Define “otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes” que incluye esta categoría y “otras esquizofrenias” que es el trastorno con el cual comparte el código (1). Etiología Las dificultades metodológicas relacionadas con los criterios diagnósticos de este trastorno se transmiten a los estudios sobre etiología de la enfermedad. En general, se formulan hipótesis asociadas con la esquizofrenia y los trastornos del ánimo. No existen estudios que muestren predisposición genética clara. Algunos trabajos asocian la predisposición a la de las enfermedades afectivas. Otros tienden a concebir al trastorno esquizofreniforme dentro del espectro esquizofrénico que abarca todos los cuadros desde los trastornos de la personalidad (esquizoide, paranoide, esquizotípico), incluyendo la esquizotaxia, la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo. Estas conceptualizaciones devienen de ciertos hallazgos en estudios genéticos, de imágenes y neurocognitivos, y permiten homologar la naturaleza de los cuadros y, en muchos casos, también su tratamiento. Evolución y pronóstico Se considera de mejor pronóstico el trastorno esquizofreniforme que la esquizofrenia. Se observa, en el seguimiento a lo largo del tiempo de estos pacientes que los cuadros terminan configurándose en esquizofrenias o en algún trastorno del ánimo con síntomas psicóticos. Por definición del cuadro, dura menos de 6 meses, tomándose históricamente como indicadores de buena evolución el comienzo abrupto, la presencia de confusión, que los episodios sean breves y el buen funcionamiento social previo. Los estudios de evolución del trastorno esquizofreniforme están muy dificultados por las distintas definiciones del trastorno en la literatura científica. Los pocos trabajos publicados en pacientes con trastorno esquizofreniforme con sintomatología más emparentada con la esquizofrenia sugieren peor pronóstico que aquellos trabajos con pacientes que presentan sintomatología emparentada con los trastornos del ánimo, mientras que los trabajos con sintomatología mixta refieren datos indefinidos, lo que sugiere una subtipología del trastorno. Los pocos estudios de pacientes con trastorno esquizofreniforme con buen pronóstico se refieren a los pacientes con cuadros episódicos, recurrentes y con antecedentes familiares de trastornos del ánimo. Estos estudios asocian este subtipo a los trastornos del ánimo más que a la esquizofrenia con las implicancias terapéuticas que esto acarrea teniendo en cuenta las diferentes estrategias terapéuticas para la esquizofrenia y para los Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO XV Otros trastornos psicóticos // Tratamiento psicótico breve trastornos del ánimo (26). El diagnóstico diferencial, como para la esquizofrenia, debe realizarse exhaustivamente con las enfermedades médicas, neurológicas y otras enfermedades psiquiátricas así como con el consumo de sustancias, generador de episodios psicóticos breves en muchas oportunidades. Tratamiento Luego de la evaluación general del cuadro y, una vez determinado el encuadre terapéutico y las condiciones legales, se indica en general antipsicóticos. Existen pocos trabajos específicos sobre el tratamiento del trastorno esquizofreniforme, pero hay consenso en que, como en la esquizofrenia, el tiempo que media entre el inicio del cuadro y la instalación de un tratamiento antipsicótico se relaciona directamente con peor evolución. El tiempo del tratamiento de mantenimiento no está suficientemente estudiado pero se sugiere el uso de antipsicóticos durante por lo menos 6 meses y, en caso de observar una remisión de los síntomas, se recomienda suspender gradualmente la medicación (6). Trastorno psicótico breve Palabras clave Bouffé delirante, psicosis histérica, psicosis cicloide, psicosis breve y aguda. Definición Categoría definida por la Asociación Americana de Psiquiátrica como un cuadro psicótico, de inicio súbito, con duración menor que un mes, mayor que un día y que excluye otras patologías. Historia En los últimos siglos distintos investigadores asignaron variados nombres a un cuadro psicótico breve que resultaba de la reacción a un fuerte estresor: Bouffé delirante, psicosis histérica, psicosis psicógena, cicloide o atípica. Meynert, a fines del siglo XIX, describió el cuadro, y lo denominó amentia, como un cuadro psicótico que remitía, con una evolución favorable caracterizada por la perplejidad, la ansiedad, la agitación, las alucinaciones y los delirios. En Francia (1895), Valentin Magnan y Paul Legrain describieron un cuadro de características similares: cuadro psicótico de inicio agudo, sin antecedentes psicóticos previos, que remite totalmente y no presenta síntomas residuales, y lo denominaron Bouffée delirante (en utilización en la actualidad en Francia y por psiquiatras de la escuela francesa). Karl Kleist describió la psicosis cicloide como un cuadro psicótico agudo de buen pronóstico, recurrente, caracterizado por la confusión, las ideas delirantes y las alucinaciones floridas, junto a distintos tipos de alteraciones motoras. Junto a su discípulo Karl Leonhard describieron tres subtipos de psicosis cicloides con una fuerte influencia en la escuela psiquiátrica alemana y de Europa del este: la psicosis de angustia y felicidad, la psicosis excitado-inhibida y la psicosis de la motilidad hipercinético-acinética (27, 28). La escuela psiquiátrica dinamarquesa, a principio del siglo XX, describió un cuadro psicótico agudo que denominó psicosis psicogénica o reactiva, que se desencadenaba por una fuerte situación de estrés y en el que predominaban los síntomas afectivos y confusionales. Esta conceptualización tuvo una fuerte influencia sobre la definición de la psicosis reactiva breve del DSM-III. A mediados del siglo XX, Marc Hollander y Steven Hirsch describieron un cuadro psicótico agudo de características floridas de remisión completa, que se Criterios diagnósticos (Tabla 3). Tabla 3 // Criterios diagnósticos del trastorno psicótico breve (DSV IV TR) F23.8 (24). A. Presencia de una (o más) de las siguientes manifestaciones. 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, dispersión o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Nota: los síntomas que constituyen patrones de respuesta sancionados por la cultura no se incluyen. B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos un día, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad. C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica. Codificación basada en tipo: - 81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. - 80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. De inicio en el posparto: si se inicia en las primeras 4 semanas del posparto [Para CIE -9-MC especificar además si Con desencadenante(s) grave(s) y Sin desencadenante(s) grave(s)]. 18 Dr. Gustavo Marcial Guardo

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