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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

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  • Asistematicas
  • Cicloides
  • Compartido
  • Delirante
  • Esquizofreniforme
  • Esquizoafectivo
  • Psicoticos
  • Esquizofrenia
Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO VI Capítulo VI // Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) y otros trastornos psicóticos Índice Esquizofrenia (Parte 2) ......................................................... 01 Tratamiento ............................................................................. 01 Tratamiento de la fase aguda ................................................ 01 Tratamiento en la fase de estabilización .............................. 05 Tratamiento en la fase estable .............................................. 05 Presente y futuro de la investigación de la esquizofrenia ........ 07 Referencias bibliográficas ....................................................... 08 Otros Trastornos Psicóticos ................................................ Trastorno esquizoafectivo ....................................................... Definición ............................................................................... Historia ................................................................................... 14 14 14 14 Epidemiología ......................................................................... 14 Criterios diagnósticos ............................................................ 15 Nosología comparada ............................................................ 15 Estudios de linkage ................................................................ 15 Dificultades en el diagnóstico diferencial ............................. 15 Evolución y pronóstico ........................................................... 16 Tratamiento ............................................................................ 16 Trastorno esquizofreniforme ................................................... 16 Definición ................................................................................ 16 Historia ................................................................................... 16 Epidemiología ......................................................................... 17 Criterios diagnósticos ............................................................ 17 Nosografía comparada .......................................................... 17 Etiología .................................................................................. Evolución y pronóstico ........................................................... Tratamiento ............................................................................ Trastorno psicótico breve ........................................................ Definición ................................................................................ Historia ................................................................................... Criterios diagnósticos del trastorno psicótico breve ........... 17 17 18 18 18 18 18 Nosografía comparada ..................................................... 19 Epidemiología .................................................................... 19 Diagnóstico diferencial ..................................................... 19 Evolución y pronóstico ...................................................... 19 Tratamiento ....................................................................... 20 20 Trastorno delirante ............................................................. Introducción ...................................................................... Definición .......................................................................... Historia .............................................................................. Criterios para el diagnósticos .......................................... Nosografía comparada ..................................................... 20 20 20 20 21 Epidemiología .................................................................... 21 Tipos de delirios ................................................................ 21 Diagnóstico diferencial ..................................................... 23 Evolución y pronóstico ...................................................... 24 Tratamiento ....................................................................... 24 Trastorno psicótico compartido .......................................... 25 Descripción ....................................................................... 25 Reporte de casos .............................................................. 25 Criterios diagnósticos y nosografía comparada ............. 26 Trastornos psicóticos debidos a condición general médica y sustancias ............................ 26 Introducción ...................................................................... 26 Criterios diagnósticos ....................................................... Enfermedades médicas asociadas con cuadro psicótico.......................................................... Psicosis cicloides y esquizofrenias asistemáticas ............. Introducción....................................................................... Clasificación....................................................................... 26 26 26 26 26 Clínica de las psicosis cicloides........................................ 28 Clínica de las esquizofrenias asistemáticas..................... 29 Referencias bibliográficas ................................................ 29 Tratamiento Palabras clave Antipsicóticos tipos y atípicos, guias de tratamiento, tratamiento psicosocial, disminuir recaídas, tratamiento de mantenimiento. Tratamiento de la fase aguda Objetivos terapéuticos de la fase aguda (sea un primer episodio o una recaída) - Evitar el daño a sí mismo o a terceros. - Controlar la conducta alterada. - Reduccir los síntomas psicóticos graves y no psicóticos (agitación, agresión, síntomas negativos, síntomas afectivos). - Intentar reintegrar al paciente al nivel de funcionamiento psicosocial previo al episodio. - Planear un tratamiento a corto y a largo plazo. - Establecer una alianza terapéutica con el paciente y la familia. Evaluación de la fase aguda En muchas oportunidades debido al cuadro de excitación que presentan los pacientes en fase aguda es imposible contar con la colaboración del paciente, y se tiene que recurrir a información familiar. Cuando existe riesgo para sí y para terceros se justifican intervenciones involuntarias atendiendo las normas jurídicas de cada país. En la evaluación se debe tener en cuenta distintos aspectos que se enumeran a continuación. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XV Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) // Tratamiento de la fase aguda - Historia médica y psiquiátrica. - Examen médico y psiquiátrico. - Evaluación de tratamientos previos y cumplimiento/incumplimiento de los mismos en los casos de recaída. Muchas veces estas suceden por incumplimiento, situaciones de estrés psicosocial o disminución del efecto terapéutico (interacciones farmacológicas, abuso de sustancias, etcétera). - Evaluación neurológica: en caso de estar indicado clínicamente se deberá realizar TAC, RMN (de preferencia) o EEG. Deberán evaluarse efectos extrapiramidales. - Evaluación de uso de sustancias (screening toxicológico). - Laboratorio: hemograma, electrolitos, test de función renal, hepatograma, función tiroidea, test de embarazo, test para hepatitis C, VIH y sífilis, glucemia y lipidograma (deberán chequearse periódicamente al inicio de tratamiento con antipsicóticos atípicos). - Evaluación de signos vitales: presión, pulso y temperatura deben ser evaluados periódicamente en la fase aguda sobre todo al iniciar el tratamiento farmacológico. - Masa corporal y peso: deberá hacerse cada 6 meses. - Chequeo cardiológico (ECG). - Evaluación del riesgo suicida: en presencia de ideación, planificación o intento de suicidio deberán evaluarse los predictores de conducta suicida en la esquizofrenia: • depresión, • antecedentes de intentos de suicido, ideación o planeamiento suicida (evaluar letalidad) (163, 164), • alucinaciones”comando”, • desesperanza, • efectos extrapiramidales, • ansiedad-agitación (165), • alcoholismo, • abuso de sustancias. Establecimiento de vínculo terapéutico con el paciente y la familia en la fase aguda Las intervenciones psicosociales en la fase aguda a través del establecimiento de un adecuado vínculo terapéutico, tienen como objetivo lograr la contención del paciente, atenuar su sufrimiento, aclarar los pasos terapéuticos que se realizarán, lograr adherencia del paciente y la familia (educación), evitar los factores del medio que puedan haber llegado a inducir al episodio agudo inicial o la recaída, organizar y suministrar la información necesaria para garantizar la provisión de los medios necesarios para el tratamiento del paciente en la fase aguda (sistema de salud, hospital, internación, justicia). Tratamiento con medicación antipsicótica en la fase aguda El tratamiento farmacológico en la fase aguda debe ser iniciado con rapidez para poder mitigar la exacerbación de los síntomas psicóticos, evitar el sufrimiento que generan estos síntomas y para poder prevenir los riesgos que las alteraciones de la conducta y la enfermedad genera (excitación psicomotriz, tentativa suicida). Inicio del tratamiento de urgencia en paciente con riesgo para sí o para terceros En estos casos, los equipos de emergencias entrenados en unidades de internación de agudos deben evaluar la necesidad de contención física, teniendo como único objetivo la atenuación del riesgo de daño para sí o para terceros hasta que la medicación inicie su efecto y el riesgo se atenúe. Los antipsicóticos y las benzodiacepinas (lorazepam) son usados con eficacia en estos episodios. Cuando el paciente no acepta la medicación por vía oral se utilizan las formas inyectables de acción rápida de antipsicóticos típicos, por ejemplo, haloperidol 5-20 mg/día o atípicos, por ejemplo ziprasidona 10-40 mg /día u olanzapina 5-20 mg día, con o sin benzodiacepinas (166-172). Cuando los pacientes no rechazan la medicación oral pero se sospecha la posibilidad de incumplimiento, se puede utilizar otra opción, dentro de los antipsicóticos típicos, gotas de haloperidol y, dentro de los atípicos, las formas de disolución oral de olanzapina o risperidona. Los antipsicóticos intramusculares de acción rápida alcanzan el pico de concentración a los 30-60 minutos, pero estos efectos se reflejan clínicamente en el efecto antiexcitatorio ya que el efecto antipsicótico efectivo se observa luego de la administración permanente a los días o semanas. Elección de medicamentos para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad Cuando se trata de cuadros de menor emergencia (riesgo para sí o para terceros), la elección de antipsicóticos para el tratamiento esta guiada frecuentemente por: - la respuesta previa al tratamiento en los casos de remisión de la enfermedad, - la aparición de efectos adversos en el pasado o su persistencia al momento del nuevo episodio, - historia de sensibilidad a efectos extrapiramidales, - historia de aumento de peso, de la glucemia o de los lípidos, - presencia de diskinesia tardía, - historia de hiperprolactinemia, - la preferencia del paciente a cierta medicación, - la existencia de ideación suicida, - los antecedentes del grado de adhesión del paciente al 2 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

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