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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Trastornos psicóticos:

Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) // Tratamiento de la fase de estabilización para los pacientes con esquizofrenia resistente) (178- 185). Además de las esquizofrenias resistentes, debe considerarse su uso en las catatonías que no responden al tratamiento con lorazepam, y ante la comorbilidad con depresión grave cuando existe grave ideación suicida, negativismo o inanición (178-185). Algunos estudios sugieren la utilización de estimulación transcraneana magnética repetida para los pacientes con síntomas alucinatorios que no ceden con antipsicóticos, pero no existe suficiente evidencia como para la aceptación de su uso (186, 187). Tratamiento en la fase de estabilización Objetivos del tratamiento - Facilitar la continua reducción de los síntomas. - Consolidar la remisión. - Promover el proceso de recuperación. - Disminuir el estrés. - Garantizar el soporte al paciente para disminuir el riesgo de recaída. - Lograr la adaptación del paciente a la comunidad. Guía de tratamiento en la fase de estabilización No existen estudios controlados que provean información sobre tratamientos con medicación durante esta fase. Si los pacientes tuvieron una adecuada respuesta terapéutica con mínimos efectos adversos a algún esquema particular de medicación, deberán continuar con la misma dosis durante 6 meses. Una disminución prematura de la medicación o una discontinuación conlleva el riesgo de recaída. Por otro lado, debe continuarse el monitoreo de los efectos adversos y deberá evaluarse la continuidad de la medicación coadyuvante. Durante esta fase del tratamiento intervenciones terapéuticas más psicodinámicas pueden empezar a realizarse con carácter menos directivo. Durante esta fase del tratamiento es posible empezar a explicar las características del tratamiento al paciente y la familia para lograr una adecuada adhesión: la necesidad de reconocer los síntomas de enfermedad, establecer una adecuada alianza terapéutica, aclararle al paciente y a la familia cuáles son los recursos asistenciales con los que se cuenta ante cualquier situación que pudiera ocurrir en el transcurso de la evolución de la enfermedad (188). Muchas veces durante esta fase de tratamiento los pacientes pasan de un sistema de atención intensivo con internación o intensivo ambulatorio, a un sistema ambulatorio menos controlado. Es importante que este traspaso se realice gradualmente, evitando, en lo posible, el recambio del equipo tratante, teniendo en cuenta la vulnerabilidad que esta enfermedad genera. Los sistemas de atención psiquiátrico a menudo poseen equipos diferenciados de atención intensiva y ambulatoria. De no poder evitarse esa división, se recomienda el adecuado contacto entre los profesionales, el paciente y la familia previamente al pasaje del paciente al sistema de atención ambulatorio (189, 190). La reincorporación del paciente a su medio social es una de las metas de esta fase del tratamiento. Muchas veces deben plantearse objetivos de reinserción que permitan que el paciente vuelva al nivel de funcionamiento psicosocial previo al episodio agudo o en los casos que esto no sea posible, desarrollar vocacionalmente áreas del paciente que permitan una vinculación más realística con la sociedad. Para eso los programas de rehabilitación social multidisciplinarios son útiles para lograr mejor reinserción del paciente, debiendo incluir estos planes a la familia del paciente, asistencia social y asesoramiento legal. Es importante destacar que en esta fase del tratamiento los objetivos terapéuticos no deben ser demasiado ambiciosos para no llevar al paciente y a su entorno social a una situación que derive en cuadro de estrés adaptativo, con el riesgo implícito de recaída (162). Tratamiento en la fase estable Objetivos del tratamiento en la fase estable de la enfermedad - Mantener la remisión sintomática a lo largo del tiempo. - Minimizar los riesgos de recaída. - Consolidar la remisión. - Mejorar el nivel de funcionalidad y el proceso de recuperación a la vida comunitaria. Evaluación del paciente en la fase estable La evaluación periódica del paciente durante la fase estable es de utilidad para poder ir siguiendo las modificaciones que producen los planes terapéuticos y mantener un control sobre los efectos adversos de los tratamientos biológicos y psicosociales. Así como el monitoreo de los efectos adversos aparecidos en la fase aguda y la fase de estabilización (sexuales, sedación, etcétera) debe ser registrado, también debe monitorearse la aparición de efectos adversos producto de la medicación derivados del tratamiento de la fase estable. La visita de control puede ir espaciándose en la medida que el paciente evolucione favorablemente y para la evaluación debe incluirse al núcleo social conviviente o el grupo de pertenencia más cercano al paciente. Tratamiento psicosocial en la fase estable Para la mayoría de los pacientes el tratamiento combinado de medicación (para lograr que los pacientes puedan cumplir con los tratamientos de recuperación psicosocial) y los programas de rehabilitación psicosocial multidisciplinarios muestran los Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 5

CAPÍTULO XV Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) // Tratamiento de la fase estable mejores resultados terapéuticos. Estos programas se orientan a cumplir con los objetivos terapéuticos de la fase estable de la enfermedad. Los programas y servicios orientados en el tratamiento generalmente incluyen distintos abordajes que han mostrado eficacia: - psicoterapia individual (190, 191), - intervenciones familiares (191, 192), - psicoeducación (188, 193), - asistencia social (194), - talleres de enseñanza de oficios (195, 196), - tratamientos grupales y comunitarios, - tratamiento de problemas asociados: alcoholismo, abuso de drogas, etcétera. La elección del tipo de tratamiento depende del requerimiento de cada caso en particular dado por el predominio sintomático, la evolución de la enfermedad y la preferencia del paciente y su familia. Está influenciado por el tipo de cobertura médica a la cual el paciente esté adherido. La psicoeducación en la fase estable del tratamiento de las familias de pacientes con esquizofrenia cumple los objetivos terapéuticos de evitar la recaída y disminuir la gravedad de los síntomas residuales. Diversos estudios aleatorizados demuestran su eficacia (197). Muchos estudios demuestran que luego de dos años de estudios aleatorizados los pacientes que reciben psicoeducación para la familia conviviente y medicación sufren 50% menos recaídas que los que reciben medicación solamente. Los objetivos de la psicoeducación familiar son proveer información sobre la enfermedad, asesorar sobre intervención en crisis, dar soporte emocional y asesorar sobre cómo actuar con los síntomas residuales de la enfermedad y los problemas relacionados con la enfermedad (162). Si bien los estudios aleatorizados sobre riesgo de recaída muestran eficacia en este tipo de intervención, no hay demasiada evidencia sobre su efecto sobre los síntomas negativos de la enfermedad (aplanamiento afectivo, alogia, abulia) (198-200). Existen pocos estudios controlados sobre psicoterapia individual en la fase estable de la enfermedad. La mayor parte de estos estudios se basan en la terapia cognitivo conductual de tiempo breve, focalizada en síntomas específicos residuales de la esquizofrenia. Muchos reportes de caso plantearían eficacia de tratamientos psicodinámicos. La terapia personal, desarrollada por Hogarty y colegas, consistente en un programa que incluye farmacoterapia junto a terapia familiar, múltiples niveles de soporte social (201-203), muestra cierta eficacia en estudios aleatorizados. Para los síntomas negativos existen pocos estudios controlados en psicoterapia. Rector y Beck, en una revisión de tres estudios comparativos, reportan una mejoría para los síntomas negativos con terapia cognitiva conductual sobre terapias de soporte (204). Mejoramiento del funcionamiento y de la calidad de vida de los pacientes durante la fase estable El objetivo primordial del tratamiento de la fase estable es ayudar a los pacientes en la fase de recuperación, logrando el mejor nivel de funcionalidad y de calidad de vida. Durante mucho tiempo el deterioro de la funcionalidad se asoció con la magnitud de los síntomas positivos. Sin embargo, recientes estudios vinculan el grado de deterioro de la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia con la presencia de síntomas negativos y deterioro cognitivo (205). Mientras se discute el efecto de la medicación sobre los síntomas negativos de la enfermedad, las intervenciones psicosociales y de rehabilitación demuestran tener eficacia en la recuperación del nivel de funcionalidad y en la capacidad para mejorar la calidad de vida. La asistencia social orientada a la reinserción laboral (en programas diseñados para pacientes con enfermedad esquizofrénica) muestra eficacia en estudios controlados que incluyen la orientación vocacional, el entrenamiento en habilidades, el asesoramiento legal y una adecuada integración entre el asesoramiento laboral y el equipo de salud mental. Una de las principales dificultades con las que se enfrentan las propuestas basadas en la reinserción laboral es la dificultad que presentan los pacientes con esquizofrenia para poder retener sus empleos. Estas dificultades se ven relacionadas principalmente con el trastorno neurocognitivo de la enfermedad (206, 207). Uso de medicación antipsicótica en la fase estable de la esquizofrenia Objetivos del tratamiento con medicación en la fase estable de la enfermedad - Elaborar un plan de tratamiento posible de largo plazo. - Minimizar el riesgo de recaída. - Monitorear los efectos adversos de la medicación. - Mejorar los síntomas residuales de la enfermedad. Medicamentos en la fase estable Los antipsicóticos reducen el riesgo de recaída en la fase estable de la enfermedad a menos de un 30 % por año. Sin la terapia farmacológica de mantenimiento 60% a 70% de los pacientes recaen en su sintomatología y un 90 % recae en 2 años. Decidir qué dosis de antipsicótico debe darse en la fase estable de la enfermedad resulta complicado ya que no existe evidencia sobre qué mínima dosis es útil para evitar recaídas. Si bien altas dosis a menudo son más efectivas para evitar las recaídas que bajas dosis, altas dosis de antipsicóticos son más proclives a producir efectos adversos y menor tolerabilidad subjetiva de la medicación (162). Para los pacientes tratados con 6 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

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