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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16

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Trastornos psicóticos: Esquizofrenia - Parte 2 - Autores: Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

Trastornos psicóticos:

Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) // Presente y futuro de la investigación de la esquizofrenia antipsicóticos típicos en la fase aguda se recomienda usar para la fase estable dosis por debajo del umbral de provocar síntomas extrapiramidales (208). Los antipsicóticos atípicos generalmente deben ser administrados en dosis terapéuticas que no induzcan síntomas extrapiramidales. Las ventajas de administrar antipsicóticos atípicos a bajas dosis terapéuticas se reducen ante el riesgo que puede originarse de aumentar el riego de recaída o la exacerbación de síntomas de esquizofrenia (209-211). Los antipsicóticos atípicos que se utilizan en la actualidad pueden producir una variada cantidad de efectos adversos, neurológicos, metabólicos, sexuales, endócrinos, sedativos y cardiovasculares. El monitoreo de los efectos adversos debe realizarse como se recomienda en la fase aguda y en la de estabilización (162). El tratamiento antipsicótico resulta, en general, en una mejoría de los síntomas positivos de la esquizofrenia. Sin embargo, muchos pacientes quedan con deterioro funcional a causa de los síntomas negativos, el déficit cognitivo y la disminución del contacto social producto del episodio de la enfermedad. Es importante poder determinar, para introducir algún tipo de estrategia terapéutica, si los síntomas residuales son secundarios a parkinsonismo provocado por la medicación o por síntomas no tratados aún de depresión mayor (162). La disyuntiva con la que los psiquiatras se encuentran una vez superado el episodio agudo (sea primer episodio o multi episodios) es entre: 1) continuar indefinidamente el tratamiento antipsicótico o 2) discontinuar luego de 1 año de remisión de los síntomas. Sin embargo, la evidencia muestra que el tratamiento sostenido presenta menor índice de recaídas, mientras que los tratamientos discontinuos con antipsicóticos mostrarían mayor índice de aparición de diskinesia tardía (212). Los psiquiatras deben informar adecuadamente acerca de los riesgos de una terapia antipsicótica sostenida en el tiempo y los riesgos de recaída en el caso de que se adopte un esquema discontinuado. Si la decisión es por la discontinuación, deberá realizarse gradualmente (10 % por mes). Se deberá educar al paciente y a la familia sobre los posibles síntomas tempranos de enfermedad, realizar un control psiquiátrico frecuente, y se deberá dar la información necesaria sobre qué tener que hacer en “caso de” que esto ocurra (162). El tratamiento indefinido con antipsicóticos está indicado en pacientes que han tenido múltiples episodios agudos o que han tenido dos en un período de 5 años. Los pacientes que continúan con tratamiento indefinido igualmente deben efectuar control psiquiátrico frecuente y deben tener educación ellos y sus familias sobre los síntomas de la enfermedad ya que, a pesar de estar bajo tratamiento, el riesgo de recaída es del 30% en un año. Los sistemas de salud integrados y organizados permiten un rápido chequeo de los síntomas prodrómicos de enfermedad, permitiendo intervenciones farmacológicas y psicosociales de contención que reducen la sintomatología y evitan la hospitalización. El impacto del estudio CATIE En EE.UU. se realizó un importante estudio denominado “Estudio clínico sobre la efectividad clínica de intervención con antipsicóticos” se lo conoce por la sigla CATIE que significa Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness. Se realizó sobre un total de 1.432 pacientes esquizofrénicos crónicos, estudiados en forma comparativa para medir la eficacia de los nuevos antipsicóticos (risperidona-olanzapina-quetiapina y ziprazidona) con un antipsicótico de primera generación (perfenazina) en un estudio doble ciego, multicéntrentrico. Las primeras resultados de este estudio fueron: • existe un alto índice de abandono de tratamiento para todos los antipsicóticos, • la eficacia medida en relación con la disminución de los síntomas de la perfenazina es similar a la de las quetiapina, risperidona y ziprazidona, • la olanzapina (que se dio a una importante dosis) se mostraría un poco más efectiva en términos de los índices de discontinuación del tratamiento, pero se mostraría, al mismo tiempo, asociada con gran aumento de peso e incremento de los niveles de glucosa y lípidos, con la grave implicancia que estos factores tienen sobre la comorbilidad, • la perfenazina se mostraría asociada con la aparición de efectos adversos extrapiramidales. Estos hallazgos para el grupo de investigadores ponen, a juicio de los psiquiatras, familiares y organizaciones de salud mental, los criterios de indicación de los antipsicóticos, quienes intentan evaluar la adecuada relación entre eficacia, efectos adversos y costo de las drogas. A partir de su reciente publicación surgieron réplicas científicas al trabajo, y en la comunidad científica psiquiátrica se discute actualmente el impacto que la industria farmacológica y la producción científica asociada con ella generan sobre la práctica clínica (213). Presente y futuro de la investigación de la esquizofrenia Los pacientes que padecen esquizofrenia y que reciben el tratamiento adecuado para la enfermedad logran minimizar notablemente los efectos de la enfermedad y pueden vivir una vida productiva y plena. Los tratamientos farmacológicos orientados a disminuir los síntomas positivos de la esquizofrenia resultan efectivos para mejorar el padecimiento de la mayor parte de los pacientes. Se ha registrado una disminución de las recaídas con el uso de tratamientos farma- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XV Trastornos psicóticos: Esquizofrenia (Parte 2) // Referencias bibliográficas cológicos de mantenimiento y la implementación de estrategias psicosociales. Más difícil resulta en la actualidad el control de los síntomas negativos de la enfermedad y del deterioro cognitivo que conlleva a una disminución del funcionamiento psicosocial. Evidentemente es necesario desarrollar nuevas investigaciones que permitan controlar mejor la sintomatología deficitaria. Pero más importante aún que poder seguir avanzando en el desarrollo de nuevos tratamientos que mejoren la evolución de los pacientes, el desafío para la Psiquiatría y los sistemas de atención psiquiátrica es lograr que los actuales medios terapéuticos puedan estar al alcance de la mayor parte de población de enfermos (sobre todo en los países no desarrollados), mediante el diseño de campañas de prevención primaria, secundaria y terciaria. Para ello es indispensable que los servicios de salud prioricen las estrategias terapéuticas y psicosociales que eviten la falta de inserción social de los pacientes y tengan en cuenta la relación entre la eficacia de los tratamientos que hasta el día de hoy se han desarrollado, la posibilidad de instrumentarlos en el “mundo real” y su costo (eficacia-eficiencia-efectividad). Debido a que se trata de una enfermedad heterogénea los investigadores deben orientar sus esfuerzos a mejorar la sintomatología, el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida, para ello las preguntas que deben hacerse deben dirigirse a: Referencias bibliográficas 1. Pichot P, Rein W: El Abordaje Clínico en Psiquiatría. Buenos Aires, Polemos, 1995. 2. Waelhens AD: La psicosis. Madrid, Ediciones Morata, 1982 . 3. Kraepelin. E, La demencia Precoz. Buenos Aires Editorial Polemos, 1996 4. Kaplan H, Sadock B: Tratado de Psiquiatría. Buenos Aires Inter- Médica, 1997. 5. Schneider K: Patopsicologia clínica. Madrid, Ed. Paz Montalvo, 1975. 6. Lieberman JA, First MB: Renaming schizophrenia. Bmj 2007; 334(7585):108. 7. Sato M: Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry 2006; 5(1):53-5. 8. APA: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. 9. WHO: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. . Geneva, World Health Organization, 1992. 10. Crown T: Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process?. Br Med M 1980(280):66-68. 11. Kay SR, Sevy S: Pyramidical model of schizophrenia. Schizophr Bull 1990; 16(3):537-45. 12. Andreasen NC: Negative symptoms in schizophrenia. Definition and reliability. Arch Gen Psychiatry 1982; 39(7):784-8. 13. Andreasen NC, Olsen S: Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982; 39(7):789-94. 14. Liddle PF, Barnes TR, Morris D, Haque S: Three syndromes in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 1989(7):119-22. • la búsqueda de relaciones entre genética, factores prenatales, conducta, ambiente y otros factores que puedan explicar la causa o las causas de la esquizofrenia que aporten a la hora de la toma de decisiones terapéuticas en la esquizofrenia, • el desarrollo de nuevas moléculas y técnicas estadísticas de análisis, que ayuden a mitigar aun más los síntomas positivos y sobre todo los negativos de la enfermedad, • el desarrollo de métodos de detección precoz de la enfermedad, para poder instituir en los pacientes y sus familias tratamientos farmacológicos y psicosociales preventivos, • la posibilidad de que los servicios de atención psiquiátrica pueden trasladar en forma eficaz la información terapéutica de la enfermedad a los pacientes, y puedan contestar las preguntas: ¿es el diagnóstico correcto?, ¿cuál va a ser la mejor terapéutica? ¿cuál va a ser la mejor relación costo eficacia? ¿qué evolución va a tener el paciente?, • la optimización de los recursos sociales para evitar el deterioro del funcionamiento y de la inserción social de los pacientes, para encontrar intervenciones psicoterapéuticas, de rehabilitación, de soporte social (hospital de día, hogares de medio camino, etcétera) y leyes que garanticen la reinserción social de los pacientes. 15. Vargas JT, : Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia . Bogotá, Nuevo Milenio editores, 200. 16. Kendler KS, Gruenberg AM: An independent analysis of the Danish Adoption Study of Schizophrenia. VI. The relationship between psychiatric disorders as defined by DSM-III in the relatives and adoptees. Arch Gen Psychiatry 1984; 41(6):555-64. 17. Kendler KS, Gruenberg AM, Tsuang MT: Psychiatric illness in first-degree relatives of schizophrenic and surgical control patients. A family study using DSM-III criteria. Arch Gen Psychiatry 1985; 42(8):770-9. 18. Tienari P, Wynne LC, Laksy K, Moring J, Nieminen P, Sorri A, Lahti I, Wahlberg KE: Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: evidence from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160(9):1587-94. 19. Asarnow RF, Nuechterlein KH, Fogelson D, Subotnik KL, Payne DA, Russell AT, Asamen J, Kuppinger H, Kendler KS: Schizophrenia and schizophrenia-spectrum personality disorders in the firstdegree relatives of children with schizophrenia: the UCLA family study. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(6):581-8. 20. Kendler K, McGuire M, Gruenberg A, O´Hare A, Spellman M,: DW: The Roscommon Family Study: I. Methods, diagnosis of probands and risk of schizophrenian relatives. 1993 50: 527, Arch Gen Psychiatry 1993 50: 527, 1993. 21. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, O'Hare A, Spellman M, Walsh D: The Roscommon Family Study. III. Schizophrenia-related personality disorders in relatives. Arch Gen Psychiatry 1993; 50(10):781-8. 22. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, O'Hare A, Spellman M, Walsh D: The Roscommon Family Study. I. Methods, diagnosis of 8 Dr. Gustavo Marcial Guardo, Dr. Pablo Ríos

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