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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

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Trastornos de ansiedad - Parte 2 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Evaluación psicométrica pseudorracional de controlar las intrusiones y otras veces como respuesta a sensaciones corporales de tensión o urgencia somática. Los síntomas emocionales como ansiedad y miedo comparten el centro de la escena con los síntomas primarios y acompañan al cuadro clínico desde su instalación (13). Muchos investigadores han utilizado la Escala de Yale-Brown para obsesiones y compulsiones para identificar clusters o factores que determinen categorías de síntomas para reconocer subgrupos de pacientes con TOC. Se han usado diversos factores como el curso, los patrones de comorbilidad, la respuesta a tratamientos, la transmisión genética y el sustrato neurológico, entre otros, para identificar los síntomas que se agrupan. En general, estos análisis han identificado cuatro o cinco subgrupos que son consistentes a lo largo de los estudios (214). Estas dimensiones sintomáticas intentan resumir la compleja presentación sintomática del TOC. Se lo puede entender como un espectro de síndromes potencialmente superpuestos que pueden coexistir y que pueden extenderse más allá de los límites nosológicos tradicionales y los fenotipos cercanos (213). Cada paciente puede presentar síntomas de diversas dimensiones, el foco se centra en los síntomas y conductas, no en los grupos de pacientes. El estudio de estas dimensiones, visto desde una perspectiva evolutiva, puede ser clínicamente valioso ya que refuerza la noción de que los síntomas obsesivo-compulsivos son versiones extremas que consumen mucho tiempo del individuo con pensamientos intrusivos y conductas molestas que son comunes a la población en general, particularmente durante períodos de la vida en las que una sensibilidad aumentada al miedo es adaptativa, como en el período perinatal (213). Estudios biológicos recientes demostraron que los diferentes subgrupos sintomáticos se encuentran mediados por diferentes circuitos cerebrales. Mataix- Cols y colaboradores sugieren que las dimensiones sintomáticas de lavado, chequeo y acumulación del TOC son mediados por distintos circuitos frontoestriado-talámico. La ansiedad relacionada con el lavado, predominantemente, activa áreas relacionadas con la emoción y la percepción del disgusto, como la corteza prefrontal ventromedial y las regiones paralímbicas. La ansiedad relacionada con el chequeo involucra áreas relacionadas con la atención y las funciones motoras, como la corteza prefrontal dorsolateral, tálamo y regiones estriatales. Y la ansiedad relacionada con la acumulación se vincula con las regiones prefrontal ventromedial y estructuras paralímbicas (215). Saxena y colaboradores encontraron que los pacientes con síntomas de acumulación presentan un patrón de metabolismo de la glucosa cerebral diferente a aquellos pacientes con TOC sin síntomas de acumulación, sugiriendo que estos pacientes pueden pertenecer a un subgrupo neurobiológico distinto o a una variante de TOC con menor respuesta a las modalidades de tratamiento y mayor comorbilidad (216). Dentro de las diferentes formas de ordenar los síntomas, un estudio realizado por Cullen y colaboradores utilizando la Escala de Yale-Brown, sugiere un modelo con los siguientes subgrupos que emerge como la mejor manera de clasificar los síntomas del TOC: • Subgrupo de obsesiones puras (obsesiones agresivas, sexuales, religiosas y de enfermedad). • Subgrupo de contaminación (obsesiones de contaminación y conductas compulsivas de limpieza). •Subgrupo de simetría/orden (obsesiones de simetría y conductas compulsivas de orden). • Subgrupo de acumulación/colección. • Subgrupo de duda (obsesiones de duda y conductas compulsivas de verificación y repetición, cuentas, rituales motores como tocar algo de determinada manera). El subgrupo de contaminación es el más frecuente, afecta predominantemente a las mujeres y se caracterizan por miedo a la contaminación (13). Es el menos asociado con otros desórdenes del Eje I (214). El subgrupo de duda sigue en orden de frecuencia y consiste en verificaciones repetidas con el objetivo de prevenir una situación peligrosa (13). Prevalece en hombres que presentan dudas permanentes y dan marcha atrás a todas sus acciones (198). Las conductas de repetición incluyen contar, tocar objetos de determinada manera, repetir palabras, números u oraciones para prevenir y evitar un desastre temido (13). El subgrupo de acumulación sería el que presenta respuesta más pobre al tratamiento (214). Son los atesoradores que son incapaces de tirar cualquier objeto acumulando en sus casa montanas de desperdicios, de papeles viejos, etcétera (198). El subgrupo de orden consiste en acomodar las cosas de determinada manera y según ciertas reglas e incluye las compulsiones de simetría (13). Los pacientes que presentan obsesiones puras frecuentemente tienen una conducta cognitiva encubierta para suprimir las obsesiones que desempeñan el mismo papel que los rituales compulsivos motores (13). Algunos autores incluyen un tipo de obsesividad llamada lentitud obsesiva, sin rituales visibles que probablemente dependa de un chequeo mental o de un comportamiento meticulosamente controlado pero sin repeticiones (13). No contiene obsesiones, lucha ansiosa o compulsiones. Se trata más bien de una lentitud que afecta las actividades cotidianas como pasarse horas desayunando, afeitándose, vistiéndose, etcétera (198). Evaluación psicométrica Esta evaluación es importante para mejorar el Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Comorbilidad diagnóstico o propiciar su detección, establecer una tipología clínica, evaluar su gravedad y, sobre todo, para detectar su sensibilidad al tratamiento (198). • Escala NIMH- obsesiones/compulsiones Permite una evaluación global de la gravedad actual del TOC, graduada con puntuaciones extremas que van del 1 al 15 (198). • Escala de Yale Brown de las obsesiones y compulsiones Es un instrumento global, sintético y específico. Es de referencia en la evaluación de la intensidad y de la gravedad del TOC, así como la medición de los cambios durante el tratamiento. La ventaja es que la medición de las obsesiones y de las compulsiones va por separado. Posee 10 ítems cada uno de los cuales se puntúa de 0 a 4, lo que permite obtener un global de 0 a 40 y dos notas parciales de 0 a 20 para las obsesiones y compulsiones (198). Es el instrumento más ampliamente utilizado por los investigadores y clínicos para categorizar los síntomas y evaluar su gravedad (214). • Check List de las actividades compulsivas Puede ser completada por el paciente o un evaluador externo. Describe de manera concisa actividades de la vida cotidiana que pueden ser alteradas por las obsesiones y/o compulsiones (198). • MOCI o Inventario de Maudsley Contiene 30 ítems con preguntas de verdadero/falso con una nota máxima de 30 puntos. Los ítems corresponden a las principales quejas de los pacientes obsesivos y no a los rasgos de personalidad. Es fácil de administrar, discrimina obsesivos de ansiosos no obsesivos y separa los que se lavan sin cesar de los verificadores (198) • Cuestionario de las obsesiones-compulsiones de Lynfield Contiene 20 ítems en forma de preguntas, a cada una de las cuales el paciente responde dos veces midiendo resistencia e interferencia (198). Comorbilidad El TOC frecuentemente coexiste con algún otro trastorno psiquiátrico resultando, así en una disfunción social y ocupacional seria (ver Cuadro 23). La edad de comienzo y la duración del trastorno son variables afectando la expresión de comorbilidades. Aquellos que presentan un inicio temprano se asocian con más altos rangos de trastornos de pánico, trastornos alimenticios, trastornos de personalidad obsesivo-compulsivos y tics. Se asocia más con hombres y tienen una carga familiar importante (202, 217). El inicio tardío se asocia con trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor o distimia). El TOC y los tics pueden compartir una etiología en común, en cambio los trastornos depresivos pueden ser complicaciones secundarias (202). Un análisis por grupos de los síntomas obsesivos fue llevado a cabo y permitió aislar tres principales Cuadro 23 // Análisis por grupos de los síntomas obsesivos y de las relaciones entre subgrupos del TOC y comorbilidad (198) Grupo 1 Motor Obsesiones simetría perfeccionismo Grupo 2 duda Intermedio contaminación Grupo 3 temas religiosos sexuales, y Cognitivo agresivos Compulsiones acumulación orden repetición contar limpieza verificación ausentes Comorbilidad Tics complejos fobias, pánico, ansiedad generalizada personalidad compulsiva Cuadro 24 // Frecuencia de comorbilidades en 161 pacientes con TOC (201) Diagnóstico de trastorno psiquiátrico a lo largo de la vida Trastornos del tic Trastornos del ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos alimentarios Trastornos del control de los impulsos Trastornos por abuso de sustancia Trastornos psicóticos 89% 39% 71% 60% 19% 11% 19% 15% 5% grupos sintomáticos y sus comorbilidades (198) (ver Cuadro 24). TOC y trastornos de ansiedad A menudo el TOC aparece asociado con otras patologías ansiosas: fobias, trastornos de pánico y trastornos de ansiedad generalizada. Por el contrario, al analizar la prevalencia del TOC en los demás trastornos ansiosos, se lo encuentra en el 20% de los casos de trastorno de pánico, en el 11% de los casos de agorafobia y en el 10% de las fobias simples (198). Para autores como Nestadt, Samuels y Cullen (218), el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia y el TOC comparten una etiología en común. Los otros trastornos de ansiedad que pueden coexistir emergen como consecuencia del TOC o como un síndrome más complejo. TOC y trastornos depresivos La asociación entre ambos es frecuente. Los signos depresivos pueden aparecer antes, durante o después del comienzo del TOC. En general, el TOC al ser un trastorno crónico puede predisponer a la aparición de depresión. En los diferentes estudios los rangos de comorbilidad varían del 19 al 90%; sin embargo, la gran mayoría de ellos muestran que aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC sufren un episodio de depresión a lo largo de la vida y en poblaciones clínicas alcanzan los dos tercios. La depresión comórbida tiene un efecto negativo en la respuesta al tratamiento. Este grupo de pacientes presenta una menor respuesta que los pacientes sin depresión en la mayoría de las escalas (219). TOC y esquizofrenia En el Epidemiologic Catchment Area (ECA), el 12,2% de los casos de TOC presentaban un trastorno 14 Dra. Andrea Silvana Rosso

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