Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17

Trastornos

Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Definiciones otras condiciones. Es uno de los pocos trastornos psiquiátricos que presenta características patognomónicas. Estas características, las obsesiones y las compulsiones, son necesarias para el diagnóstico. Pese a esta aparente ventaja, su diagnóstico resulta más complejo de lo pensado ya que, numerosos pacientes, muchas veces, ocultan o evitan hacer mención a su sintomatología. Además, el parecido de estos síntomas con los rasgos egosintónicos de personalidad obsesivo-compulsiva dificulta establecer su presencia. Asimismo, se conoce una amplia variedad de síndromes psiquiátricos relacionados con esta condición. Existen datos que avalan que el TOC podría ser un grupo heterogéneo de enfermedades con etiologías distintas, con lo que resulta complicado definir un fenotipo específico (196). Autores como Nestadt, Samuels y Riddle, entre otros, mediante estudios familiares, determinaron un espectro relativamente amplio del TOC, buscando identificar en un futuro subgrupos dentro del TOC más homogéneos (196). Las investigaciones de otros autores tienden a indicar que el TOC no debería conceptualizarse como un trastorno de ansiedad. En su lugar, debido a un curso clínico, fenomenología sintomática, comorbilidades comunes, datos de historia familiar, neurocircuitos similares y la selectividad en la respuesta a los ISRS sería conveniente agruparlo en una nueva categoría dentro del espectro obsesivocompulsivo (EOC) (197). El EOC incluye una variedad de entidades nosológicas que comparten pensamiento obsesivo y conductas ritualísticas como el trastorno dismórfico corporal, los trastornos alimentarios, la tricotilomanía, la hipocondriasis, la onicofagia, los trastornos del control de los impulsos y otros. Definiciones El trastorno obsesivo-compulsivo se define como un desorden caracterizado por síntomas específicos: obsesiones y/o compulsiones recurrentes que interfieren considerablemente en las actividades ocupacionales y sociales del individuo (198). Deben consumir más de una hora por día y causar malestar considerable para considerarse un trastorno según el DSM-IV-TR. En algún momento, el paciente reconoce que estos síntomas son excesivos e irracionales (23, 141). Las obsesiones se definen como pensamientos, imágenes o impulsos que penetran una y otra vez en la mente del paciente de manera estereotipada y que causan malestar y angustia. Habitualmente permanecen guardados por el individuo, sin ser compartidos con nadie, por considerarlos absurdos o avergonzantes hasta que comienzan a interferir con la vida diaria o son advertidos por allegados. El paciente reconoce que las obsesiones son productos de la mente y no son impuestas por otras personas o influidas externamente. El paciente intenta ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas mediante otros pensamiento o actos, sin tener éxito en su empeño (23, 141). Una de las características para destacar es “la dualidad”: el paciente cree y descree, al mismo tiempo de sus obsesiones. Piensa que es absurdo, pero seguirá creyéndolo. Las obsesiones pueden clasificarse en: de contaminación (por ejemplo, infectarse después de dar la mano), duda (por ejemplo, preguntarse si realizó determinada acción), agresivas (por ejemplo, asesinar a un hijo), sexuales, religiosas, de acumulación de objetos innecesarios, necesidad de simetría o exactitud total (26). Las compulsiones son ritos estereotipados o actos mentales, repetidos, que el paciente se siente obligado a realizar en respuesta a una obsesión o a normas rígidas. Su función es prevenir algún suceso o situación negativa, objetivamente improbable, o reducir el malestar. Casi invariablemente hay ansiedad, la cual empeora si los actos compulsivos son resistidos (23, 141). Las compulsiones típicas consisten en lavarse las manos, ordenar y comprobar. Se clasifican en motoras, que implican una urgencia de llevar a cabo o desempeñar determinada secuencia motora y, cognitiva que implican llevar a cabo un acto mental con el propósito de aliviar las obsesiones. Aunque las compulsiones alivian la ansiedad en el corto plazo, llevan a una disfunción o incapacidad adaptativa, dado que al poco tiempo son seguidas de mayor ansiedad, sentimientos de desesperanza, duda y depresión secundaria (26). Historia Los síntomas obsesivo-compulsivos son conocidos desde hace mucho tiempo. En la antigüedad fueron tema de la religión y la literatura (13). En el comienzo de la historia, los pensamientos obsesivos de naturaleza blasfema o sexual se atribuían a posesiones demoníacas y, por lo tanto, el tratamiento de elección era alguna forma de exorcismo, aplicando torturas para extraer el ente intruso (13, 145). Más tarde, en el campo de la Medicina, Esquirol en 1838 realizó la primera descripción de los síntomas del TOC. A finales del siglo XIX, se la consideraba como una manifestación de la melancolía o la depresión (145). A principios del siglo XX surgieron las teorías psicológicas de la neurosis obsesiva (145). Janet en 1903 acuñó el término psicoastenia para hacer referencia a una cierta falta de energía mental que ocasionaría una pérdida de control sobre los pensamientos individuales y, utilizó técnicas de exposición en el tratamiento de rituales compulsivos que hoy serían consideradas comportamentales (13, 145). A partir de la teoría de Freud y, particularmente de su escrito psicoanalítico sobre El Hombre de las Ratas, el TOC se Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad (Parte 2) // Epidemiología conceptualizó como derivado de conflictos inconcientes con mecanismos de defensa, alteraciones de la vida pulsional y tensiones entre el yo y el superyó específicas (145, 199). Los criterios actuales han sufrido pocas modificaciones en relación a las definiciones iniciales propuestas en el siglo XIX. En el DSM-IV se introdujeron novedades con respecto al DSM-III-R. Se trata de: - separar las compulsiones cognitivas (como rezar, contar y repetir palabras) de las obsesiones. - especificar el subtipo de trastorno obsesivo compulsivo según el predominio de las obsesiones o las compulsiones y, el grado de insight, es decir, la toma de conciencia de lo absurdo de los síntomas (198). El DSM-IV-TR indica que en presencia de otro trastorno del Eje I, el diagnóstico de TOC es apropiado sólo si el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita al primero. Además, para cumplir los criterios diagnósticos del TOC, los síntomas no deben ser producidos por los efectos directos de una sustancia ni enfermedad médica. También permite diferenciar el subtipo con escaso insight si durante la mayor parte del tiempo el paciente no reconoce que sus síntomas son excesivos o irracionales. Anteriormente, la literatura psiquiátrica definía este subtipo poco frecuente como “TOC psicótico” o “esquizo-obsesivo” otorgándole un pronóstico desfavorable (145). Epidemiología Prevalencia: anteriormente, el TOC se consideraba una afección bastante extraña, pero los estudios epidemiológicos actuales estiman una prevalencia de vida del 1 al 3% en la población adulta (6, 200). Datos epidemiológicos en niños de entre 5 a 15 años indican una prevalencia del orden del 0.25% que aumenta exponencialmente con la edad. La mayoría de los casos en jóvenes ocurren entre los 16 a 18 años de edad con una prevalencia en esta franja etaria del 1% (201). Edad de comienzo: la edad media de inicio es alrededor de los 20 años. Puede iniciarse en la niñez o la adolescencia y, en algunos casos, a edades muy tempranas. La edad de inicio en el varón suele ser más precoz, existiendo una mayor frecuencia de presentación en la pubertad (26, 145). El inicio precoz del TOC también se relaciona con tics, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, trastornos de alimentación y, con una historia familiar de TOC (202). Género: los estudios epidemiológicos hablan de rangos similares entre hombres y mujeres en la edad adulta. En los adolescentes, para algunos autores los varones tienden a estar más afectados (26, 145) y, para otros existe un leve predominio femenino de 1:0.7 (203). Calidad de vida: los estudios demuestran una disfun- ción sustancial en la calidad de vida y la función psicosocial que incluye la habilidad para trabajar, realizar actividades domésticas, tener sensación subjetiva de bienestar, relaciones sociales satisfactorias y la capacidad, de disfrutar de actividades de recreación. Los predictores de disfunción son los siguientes: gravedad de las obsesiones, de los síntomas depresivos asociados y estado marital (204). También existe un subgrupo de pacientes que experimentan disminución en el bienestar físico que se encuentran relacionados con mayor duración del trastorno, depresión y mayor número de compulsiones (205). Aspectos transculturales: es sabido que la cultura puede influir en determinados aspectos de ciertos trastornos mentales como el comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Estudios anteriores sugerían que el TOC exhibía ciertos rasgos de homogeneidad a través de las culturas. Las características centrales del TOC parecen mantenerse independientemente de las variaciones culturales. La única excepción se relacionaría con obsesiones en las cuales, los factores culturales desempeñarían un papel importante en sus contenidos (206). Etiología Aspectos biológicos Genética Los estudios de investigación confirman la hipótesis que el TOC presenta un componente genético importante. Numerosos estudios con gemelos encuentran que la concordancia para los síntomas obsesivo-compulsivos es sustancialmente mayor para los gemelos monozigotas (80-87%) que para los gemelos dizigotas (47-50%). Sin embargo, hasta la actualidad no se ha identificado un gen específico (207). En los estudios de genética molecular para el TOC, específicamente en el estudio de scaneo del genoma en probandos, se sugiere una región de supuesto ligamiento en el cromosoma 9p24. Esta región contiene un gen que se expresa en el cerebro como el gen SLC1A1, que codifica para el transportador neuronal de glutamato EAAC1. Este gen se expresa ampliamente en regiones cerebrales como la corteza cerebral, el tálamo y el cuerpo estriado. Estas regiones se conectan mediante el circuito corteza-estriado-tálamo-corteza, que se encuentra relacionado con el TOC. El SLC1A1 representa un excelente gen experimental para el TOC basado en evidencia de estudios de neuroimágenes y estudios animales que demuestran una alteración de la neurotransmisión de glutamato implicada en la patogénesis del TOC (208). La región 3´ del gen SLC1A1 parece contener un alelo susceptible para el comienzo temprano del TOC con diferente efecto para hombres y mujeres. 8 Dra. Andrea Silvana Rosso