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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

Estrés // Algunos

Estrés // Algunos apuntes sobre estrés y género • activación de la agregación plaquetaria, • hipertensión *, • diabetes*, • úlcera péptica *, • aumento del riesgo cardiovascular. Las asociaciones marcadas con * tienen menor nivel de evidencias (22, 23). Los diversos estudios efectuados en modelos animales permitieron descubrir que en el trastorno depresivo ocurren cambios estructurales reversibles a nivel cerebral. Esto abre una línea de investigación acerca del efecto de las distintas terapias en el tratamiento de ésta y otras patologías psiquiátricas. Por otro lado, queda claro que la depresión produce un impacto sistémico en el organismo, aumentando el riesgo de padecer otras enfermedades que suman discapacidad a quienes la padecen y costos al sistema de salud (22). Algunos apuntes sobre estrés y género Palabras clave Diferencias de género, estrógenos, oxitocina, fightor-flight, tend-and-befriend, sistema límbico. El género es un determinante importante de la salud, tanto es así que existen diferencias en la prevalencia de enfermedades entre hombres y mujeres. Algunos estudios han mostrado que los hombres son más susceptibles a desarrollar infecciones, hipertensión, conductas agresivas y a abusar de alcohol o drogas. Las mujeres, en cambio, presentan tasas más elevadas de enfermedades autoinmunes, dolores crónicos, depresión y ansiedad. Algunas de estas diferencias pueden tener origen en los distintos efectos de las hormonas sexuales (6). Dentro de este contexto es que se ha propuesto que las diferentes reacciones frente al estrés, sumado a otros factores, constituirían un potencial factor de riesgo para enfermedades específicas de género (28). Se ha medido una mayor actividad del eje HHA y del SNA en respuestas agudas al estrés en hombres en comparación con las mujeres (28). Este incremento del sistema nervioso simpático podría estar asociado con las enfermedades cardiovasculares y con la mayor agresividad (6). No solo existe una reacción diferente al estrés en relación con el género, sino que además, en las mujeres, las diferentes fases del ciclo menstrual, la menopausia y el embarazo presentan variaciones en los patrones de respuesta. Este hecho fue asociado a la capacidad de los estrógenos de amortiguar la activación del eje HHA (28). Un estudio realizado por el Instituto de Salud de EE.UU. (NIH) muestra que la respuesta al estrés activa diferentes grupos de neuronas. Los hombres muestran una actividad prefrontal asimétrica, y las mujeres, principalmente, una activación del sistema límbico (6). Teorías sobre las diferencias en las reacciones al estrés: Fight-or-Flight vs. Tend-and-Befriend Una teoría postula que la respuesta al estrés puede ser caracterizada como la clásica pelear o huir (fightor-flight) en hombres y denominada tendencia a hacerse amigos (tend-and-befriend) en mujeres (29). Filogenéticamente los machos de las especies debian confrontar una situación de peligro, como un depredador, luchando o huyendo; las áreas de su cerebro que se activan en esas situaciones son las que están relacionadas con la posibilidad de luchar o escaparse. Las hembras responden a las situaciones amenazantes con conductas tendientes a la supervivencia de la especie (sociabilización, crianza, incorporación a grupos de pares) específicamente, procesos de apego-cuidado de las personas. Si tenemos en cuenta que la respuesta fisiológica en ambos sexos involucra al eje HHA y al SCN, las áreas cerebrales que se activan deberían ser diferentes. Para algunos autores la respuesta femenina, basada en la activación del sistema límbico principalmente, tendría su centro en los estrógenos, y para otros molecularmente en la oxitocina, que también es capaz de amortiguar la actividad simpática y del eje HHA. Como plantean McEwen, Detre y colaboradores: "bajo situaciones estresantes, las áreas activadas en la respuesta fight or flight provocan aumento de la atención, el alerta y el miedo. En cambio, la respuesta femenina al estrés involucra principalmente al sistema límbico. En particular áreas vinculadas al sistema de recompensa que poseen receptores para oxitocina, vasopresina, dopamina y endorfina. Estas áreas son también las que se activan en situaciones sociales de apego. La activación límbica al estrés que se observó en mujeres es más consistente con el modelo tend-and-befriend que con el modelo fightor- flight (6). Los hallazgos descriptos nada tienen que ver con los estereotipos de mujeres emocionales y hombres racionales. Cuestiones sociales, estrés y enfermedad Palabras clave Series complementarias, traumas tempranos, TPEPT, ambiente desfavorable, dominio jerárquico. Los individuos tenemos gran variabilidad en la respuesta a situaciones potencialmente estresantes. La constitución genética, las experiencias tempranas y la experiencia durante la vida adulta contribuyen a esta diferencia. Sería lo que Freud llamó series comple- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO XII Estrés // Una mirada psicoanalítica actual mentarias al referirse a la causalidad psíquica (30). Desde el estudio del trastorno por estrés pos traumático (TEPT), Yehuda expresa lo mismo: “Notablemente, los individuos que desarrollan el TEPT representan sólo una subpoblación de aquellos expuestos a la situación traumática. Es interesante preguntarse por qué algunos individuos están en riesgo de desarrollar TEPT luego de un trauma, mientras que otros parecen tener mayor resiliencia a estos efectos. Los estudios sugieren que el antecedente traumático y la intensidad de la respuesta al trauma agudo son los que pueden determinar la aparición de TEPT. Sumado a esto, los cambios neuroendócrinos como el bajo nivel de cortizol, pueden influir en la formación y el procesamiento de los recuerdos traumáticos asociándose a la patología subyacente del TEPT” (31). La vulnerabilidad al estrés está influida por las experiencias tempranas. El estrés prenatal provocado en animales genera una hiperreactividad del eje HHA y del SNA durante toda la vida (12). Los experimentos en animales proveen una base para el estudio de las condiciones humanas en las cuales situaciones vitales tempranas (pérdida parental, negligencia o abuso) ejercen influencias de larga duración en la salud futura, en los estados anímicos y en los comportamientos (32, 33); aumentando la hostilidad, la ansiedad, la depresión, el suicidio, el abuso de sustancias y las enfermedades sistémicas. El ambiente y el soporte social (nurture) pueden atenuar en algún grado estas consecuencias (34). Una vez que el sistema adrenal se encuentra hipersensible, la estimulación de este eje durante la edad adulta contribuye al envejecimiento corporal y cerebral. Queda claro que el ambiente en que vivimos condiciona en gran medida nuestra salud mental y física. Las condiciones de vida inestables, las presiones laborales, los avatares económicos, el peligro de vivir en una ciudad y las enfermedades médicas en sí mismas son fuentes de estrés crónico. La noticia de un diagnóstico, la incertidumbre del pronóstico, la convivencia con el dolor y la discapacidad que causan las enfermedades generan carga alostática. También se sabe que la soledad (35) y las incertidumbres laborales tienen un impacto importante en este sentido (36). Los estudios animales sobre las interacciones sociales y la distribución de las enfermedades nos proveen un buen ejemplo: la formación del dominio jerárquico dentro de las especies animales genera un estrés psicosocial que no solo afecta el funcionamiento cognitivo de los animales que quedaron jerárquicamente disminuidos, sino que además favorecen la generación de enfermedades (12). El estudio en humanos es más complejo e incluye la participación de múltiples disciplinas: Biología, Psicología, Economía, Sociología, Epidemiología y Antropología. Se sabe que en nuestra especie existe un espectro de niveles de salud-enfermedad y de mortalidad a través de los diferentes estratos socioeconómicos. Las sociedades en las que los individuos hacen trabajos comunitarios y en las que el nivel de confianza entre las personas es mayor tienen mejores tasas de salud y bienestar. Este concepto es llamado capital social desde la Economía y eficacia colectiva desde la Sociología (14). La relación entre las condiciones de vida, el estrés y la enfermedad es compleja y multidireccional. Tal vez el desafío de la Medicina es poder trabajar con otras disciplinas para profundizar la investigación y generar conductas preventivas con impacto en diferentes niveles. Una mirada psicoanalítica actual Palabras clave Neogénesis, psicoanálisis, sistemas abiertos y cerrados, barrera antiestímulo, trauma, series complementarias, simbolizar, representar. El concepto de trauma (claramente relacionado con el de estrés), para el psicoanálisis, tiene sus orígenes en el planteo de Freud acerca de las impresiones que experimenta el niño en etapas tempranas en las que no está en condiciones de representar y simbolizar. Para pensar lo traumático desde una perspectiva psicoanalítica es necesario salir de posiciones deterministas y reduccionistas. Implica poder pensar al sujeto atravesado por su historia infantil, pero también por los duelos, las pérdidas, las frustraciones, los traumas que van aconteciendo a lo largo de la vida. Poder pensar que lo fundante dentro del psiquismo no queda reservado solo a la infancia. Silvia Bleichmar lo expresa en el concepto de neogénesis, definido como: movimiento que no se limita a recuperar lo ya existente, sino que intenta generar nuevas condiciones de simbolización, abrir nuevas posibilidades de vida. “¿Qué quiere decir tomar la historia como elemento determinante en la constitución subjetiva, y a partir de ello la posibilidad de una neogénesis? Quiere decir que, en razón de que no todo está dado desde antes y para siempre, la intervención del analista no se reduce a encontrar lo que ya estaba, sino a producir elementos nuevos de recomposición y de articulación que den un producto diferente del preexistente” (37). Es una perspectiva que piensa al aparato abierto a lo real, y por lo tanto, sometido al traumatismo. Hornstein dice que los registros identificatorios y relacionales y la vida actual son indisociables. Esta imbricación debe ser pensada desde una causalidad recursiva. “La crítica al determinismo nos permite pensar las series complementarias, diferenciando potencialidades abiertas a partir de la infancia. Postular un determinismo absoluto de todo lo que acontece implica que todo fenómeno puede ser pre- 12 Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Raquel Gabriel

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