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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

CAPÍTULO XIII

CAPÍTULO XIII Trastornos adaptativos Capítulo XIII // Trastornos adaptativos Autores: Dr. Pieczanski, Dra. Raquel Gabriel Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Resumen Es un diagnóstico muy utilizado en la práctica clínica. Muchas veces es utilizado como diagnóstico provisional, a la espera de la evolución del cuadro. Depende, desde su definición, del juicio del evaluador. Sus síntomas son tan inespecíficos que se plantea la controversia sobre si corresponde a una verdadera entidad clínica o si los síntomas se explican mejor por otros diagnósticos. Al analizar este constructo, nos vemos involucrados en la polémica sobre la subjetividad del evaluador en el diagnóstico psiquiátrico. Índice Historia ..................................................................................................................................................................................... 15 Generalidades ......................................................................................................................................................................... 15 Criterios diagnósticos ............................................................................................................................................................. 16 Algunas consideraciones clínicas .......................................................................................................................................... 16 Críticas al diagnóstico ............................................................................................................................................................. 17 Tratamiento ............................................................................................................................................................................. 18 Referencias bibliográficas ..................................................................................................................................................... 18 Historia El diagnóstico de trastorno adaptativo (TA) se incluyó dentro de la nomenclatura del DSM II en 1968 y fue reconocido por el ICD-9 en 1978. Previamente a ello, los cuadros que a partir de allí se incluyeron en esta categoría se consideraban “reactivos” y en la medida en que las clasificaciones consideraban el concepto de reacción (sobre todo por la influencia de Meyer) como una instancia transnosográfica estaban dispersos en depresión, o en cuadros neuróticos. Dentro de los cuadros depresivos, clásicamente se hablaba de una depresión endógena y de una depresión reactiva. En esta última era posible identificar un acontecimiento externo que generaba una respuesta exagerada en la persona que la padecía. A diferencia de la endógena, siempre se le adjudicaba a la depresión reactiva un origen psicológico. Existe una historia de situaciones estresantes que generan sobrecarga alostática en el individuo que la padece y la reacción depresiva es una respuesta a esto. Claramente, este es un enfoque muy reduccionista. Con el paso del tiempo, la nosografía fue incluyendo este término como un subtipo depresivo de los trastornos adaptativos. ¿Cuáles son los estresores más comúnmente identificables? Una catástrofe económica, la pérdida de un ser querido, un desengaño amoroso, el despido de un empleo. A diferencia de muchos de los trastornos adaptativos, la descripción clásica de la depresión reactiva era la de un estado de ánimo depresivo capaz de ser modificado por la influencia de situaciones ambienta- les placenteras o bien por la modificación de las situaciones externas que desencadenaron el trastorno anímico. Esto se vuelve muy difícil de valorar cuando el evento fue, por ejemplo, la muerte de un familiar: ¿cómo desaparece ese hecho? O ¿hasta cuándo se lo toma como un estresor identificable? Debido a que la depresión reactiva se vincula estrechamente con los vínculos familiares y sociales, algunos autores plantean que, en muchas ocasiones, existe una tendencia a sobreactuar, las reales consecuencias que el evento externo puede haber generado. Generalidades Si bien es un diagnóstico muy utilizado en la práctica clínica, tanto que alcanza una frecuencia de entre 5-21% en pacientes ambulatorios (1, 2), sorprende el poco interés que despierta en el área de investigación, siendo claramente eclipsado por los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (3). En los últimos 25 años ha habido menos de 30 publicaciones dedicadas a este diagnóstico en revistas peer-reviewed, y fue tratado solo brevemente en los libros de texto (1). Es difícil definir y validar una herramienta diagnóstica útil para ser utilizada en estudios epidemiológicos, ya que este trastorno depende, desde su definición, del juicio clínico del evaluador (4). El TA está caracterizado por una respuesta emocional a un evento estresante (generalmente financiero, médico o de relación). Junto con el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el duelo, es uno de los pocos diagnósticos en el que un evento estresante Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XIII Trastornos adaptativos // Criterios diagnósticos provee una explicación etiológica. A diferencia de lo que sucede con otros diagnósticos del DSM, el TA no tiene un perfil de sintomatología clara ni específica. El diagnóstico no depende tanto de un complejo sintomático, sino de la totalidad de la circunstancia clínica percibida por el evaluador. Criterios diagnósticos Los criterios del DSM IV TR se especifican en la tabla 1. Tabla 1 // Trastornos adaptativos. DSM IV TR. Código F44.00 A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica). C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV. F43.20 Con estado de ánimo depresivo F43.28 Con ansiedad F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo F43.24 Con trastorno de comportamiento F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento F43.9 No especificado. Los autores que plantean que el TA es un diagnóstico que posee validez, se apoyan básicamente en que los pacientes comparten varias características clínicas al compararlos con pacientes que padecen otros trastornos psiquiátricos o que no padecen ninguna enfermedad mental (5, 9): • estresores más graves, • mejor funcionamiento previo, • menores tasas de trastorno de la personalidad que pacientes con distimia o trastorno depresivo mayor, • menor gravedad en las escalas de evaluación, • mayores tasas de mejoría en el seguimiento, • buen pronóstico a los 5 años, • mayor probabilidad de mejorar con la hospitalización, • menores tasas de readmisión, • mayor rapidez de resolución de los problemas. Estas particularidades lo convierten en un diagnóstico menos incapacitante que el resto de los trastornos psiquiátricos en términos de cronicidad, hospitalizaciones, y funcionamiento laboral y social. Algunas consideraciones clínicas Los síntomas más comúnmente descriptos son: el humor depresivo (50%), la baja autoestima, el insomnio, el aislamiento social y la ideación suicida. Un estudio mostró que un 96% de los pacientes presentaba cierto grado de riesgo suicida en la admisión, sin embargo, no diferenciaba que el 67 % de los mismos padecía un trastorno límite o antisocial de la personalidad (10). El TA con síntomas conductuales (como la impulsividad) es más frecuente en poblaciones adolescentes. Si bien se han descripto elevados porcentajes de comorbilidad (70%) con otros diagnósticos del eje 1, al ser los síntomas tan inespecíficos, uno no debe dejar de preguntarse si corresponde a una verdadera comorbilidad o si los síntomas se explican mejor por el otro diagnóstico. Probablemente se haya encontrado un estresor temporal que ameritó la codificación de ambos diagnósticos. Según el síntoma que predomine, se codifican 6 subtipos (ver Tabla 1). Para el DSM-IV TR el estresante puede: • ser un acontecimiento simple (por ejemplo, la terminación de una relación sentimental) o deberse a factores múltiples (por ejemplo, dificultades importantes en los negocios y problemas conyugales), • ser recurrente (por ejemplo, asociados a crisis estacionales en los negocios) o ser continuo (por ejemplo, vivir en un barrio de criminalidad elevada), • afectar a una persona, a una familia, a un grupo o comunidad (por ejemplo, como sucede en una catástrofe natural), • ser dependiente de acontecimientos específicos del desarrollo (por ejemplo, ir a la escuela, abandonar el domicilio familiar, casarse, ser padre, fracasar en los objetivos profesionales, jubilarse). Esto lo diferencia de los estresantes característicos de los trastornos por estrés agudo y postraumático (TEPT) donde el estresante es extremo y presentan una constelación de síntomas específicos. Sin embargo, luego de alguno de estos últimos estresores, el sujeto puede no presentar sintomatología de TEPT y sí de un trastorno adaptativo. Últimamente se ha descripto lo que podría ser un nuevo subtipo denominado en inglés posttraumatic embitterment disorder, caracterizado por sentimientos reivindicatorios y de injusticia ante un evento negativo excepcional en la vida que viola principios básicos (11), y que se acompaña muchas veces por sentimientos de venganza y recuerdos intrusivos del evento. Los principales diagnósticos diferenciales de los TA son todos aquellos trastornos subumbrales de las grandes categorías diagnósticas (los llamados trastornos no especificados). La evolución y el pronóstico 16 Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Raquel Gabriel

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