Trastornos disociativos // Amnesia disociativa des habituales. • Evitar el uso de sedantes o somníferos, reservándolos para aquellos casos en que sean estrictamente necesarios (8). Amnesia disociativa Palabras clave Amnesia disociativa, traumas, estrés. Definición Se caracteriza por la aparición de uno o varios episodios de incapacidad para recordar información personal importante, muchas veces de naturaleza traumática o vinculada a situaciones de estrés. Estos olvidos son extendidos y no podemos, así, considerarlos un olvido común. Para merecer este diagnóstico no deben estar causados por causas tóxicas, medicamentosas, neurológicas ni relacionados con otros trastornos mentales. Se distinguen cinco subtipos 1) Amnesia localizada: referida a un período determinado (en general, algunas horas) y muchas veces relacionadas o desencadenadas por un evento profundamente disruptivo y perturbador. 2) Amnesia selectiva: el sujeto recuerda parte de los acontecimientos. 3) Amnesia generalizada: involucra la totalidad de la vida de una persona. 4) Amnesia continua: referida a la incapacidad de recordar eventos subsecuentes a un momento específico hasta el presente. 5) Amnesia sistematizada: pérdida de memoria de ciertas categorías de información (por ejemplo, las relativas a una determinada persona). Historia Como vimos en las generalidades de los trastornos disociativos, los desarrollos de Charot y Briquet seguidos de los de Janet y luego Feud y Breuer fueron los fundantes en la descripción y comprensión de este cuadro. La segunda guerra mundial, por la cantidad de situaciones traumáticas que involucró a muchas personas, permitió estudiar y apreciar gran cantidad de casos de amnesias relacionadas con eventos traumáticos. Nosografía comparada Criterios diagnósticos La CIE-10 y su versión latinoamericana (Gladp) tienen criterios casi iguales a los del DSM IV-TR (Tabla1). Excluyen las causas médicas y las que se deben a otros cuadros psiquiátricos. Así mismo consigna que este cuadro suele relacionarse a situacio- nes traumáticas o de estrés. También está incluido el cuadro dentro de los cuadros disociativos (2, 9). Tabla 1 // Amnesia disociativa. DSM IV-TR Código F44.0(1) A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente, un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (por ejemplo, trastorno amnésico por traumatismo craneal). C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Epidemiología La epidemiología no está bien determinada. Es un cuadro frecuente en los servicios de emergencia a donde los pacientes muchas veces llegan por haber sido encontrados en la calle en estado de confusión o perdidos. En la literatura de EE.UU. aparece con mayor frecuencia en jóvenes y en varones, quizás por su estrecha relación con las situaciones bélicas como causa de estos cuadros. Existe, en el último tiempo, un incremento de los casos evaluados que se encontraron relacionados con situaciones traumáticas infantiles olvidadas (en general, de índole sexual). Es probable que este incremento se deba a una exploración más minuciosa de parte de los clínicos o, justamente por esta minuciosidad, podría deberse a algún nivel de sugestionabilidad a la que es propensa la histeria (reeditándose así de alguna manera la vieja “duda” freudiana acerca de la veracidad o no de los episodios traumáticos sexuales infantiles). Etiología En general, son cuadros de origen traumático, aunque podría existir una predisposición en una persona para el desarrollo de un cuadro disociativo. Se supone que el cuadro surge de la implementación de un mecanismo de defensa tendiente a excluir de la conciencia recuerdos y vivencias penosas. La idea que predomina es que los traumas más severos, más sostenidos en el tiempo y más tempranos son generadores de cuadros de amnesias más severas. Diagnóstico y cuadro clínico Los cuadros suelen comenzar de modo brusco y, en general, son desencadenados por un evento traumático. La forma más común es la forma localizada, aunque, también, pueden darse los otros subtipos Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21
CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos // Diagnóstico diferencial descriptos (la más infrecuente es la forma continua). La memoria afectada es la explícita o episódica que es la relacionada con el recuerdo de eventos o experiencias autobiográficas (ver Capítulo 1, Semiología). La memoria implícita o semántica, la información general y los patrones culturales y de comportamiento social están intactos (10). En las formas localizadas, los pacientes no suelen referir este síntoma, por lo que es un cuadro que muchas veces no puede apreciarse en forma directa. En algunos casos (no es algo frecuente) los pacientes pueden presentarse ansiosos, ligeramente confusos, con dificultades de concentración y con síntomas depresivos. La vaguedad, la inconsistencia de las respuestas y la dificultad para narrar hechos pasados pueden ser indicadores de esta amnesia a la hora de hacer un diagnóstico de su presencia. Otros elementos que la sugieren pueden ser historias de eventos o actitudes (referidos por otros o evidenciados) no explicados o la posesión de objetos no familiares. Además, en el caso de las amnesias crónicas, los pacientes pueden mostrar conductas de fabulación, de relleno y de automonitoreo típicas, como tomar nota para evitar o simular los posibles olvidos. No existen en este cuadro trastornos de la identidad personal. Diagnóstico diferencial Con cuadros orgánicos • Amnesia demencial: en la amnesia disociativa la disociación es, comúnmente, más selectiva, la memoria, es buena y no hay otros déficits cognitivos. Por lo general, es un cuadro compatible con una vida normal no así la demencia. • Amnesia global transitoria: la presentan, en general, sujetos de mayor edad, no se da por eventos estresantes o traumáticos, suele ser de menor duración y, en ocasiones, puede constatarse historia de patología vascular asociada. • Trastornos mentales orgánicos: las convulsiones epilépticas, los traumatismos cefálicos, los efectos tóxicos del alcohol, el síndrome de Korsakoff, el stroke, la amnesia postquirúrgica, postinfecciosa y post TEC deben considerarse para el diagnóstico diferencial (11). En el caso de la epilepsia (amnesia ictal), en general, hay amnesia anterógrada (de corto plazo) durante el episodio comicial y retrógrada (remota) en el post ictal. En el caso de los traumas cefálicos, en general, se da un breve período de amnesia retrógrada y un largo período de amnesia anterógrada. En la intoxicación alcohólica la amnesia es total o parcial del momento de la intoxicación aguda. En el Korsakoff existe una significativa amnesia anterógrada siendo variable la retrógrada (11). Desde ya que en todos estos cuadros, además de estas diferencias en las funciones mnésicas, existen otras alteraciones que permiten orientar el diagnóstico (laboratorio, antecedentes, otros síntomas y signos, etcétera). Con trastornos psiquiátricos • En la pseudodemencia (cuadro que asemeja una demencia pero que es debido a una alteración del estado anímico) pueden existir trastornos mnésicos. No obstante, se da más en ancianos, no hay necesariamente episodios traumáticos desencadenantes y, además, hay clínica propia del cuadro depresivo. • También los otros cuadros disociativos pueden ser confundidos con este cuadro. Los desplazamientos y viajes son propios de la fuga disociativa, no están necesariamente presentes en la amnesia disociativa. En el trastorno de identidad disociativo puede existir amnesia/ignorancia de una personalidad respecto de la otra, pero el dato de los cambios de personalidad es el que define el diagnóstico. El cuadro de despersonalización tiene elementos propios y característicos que no resultan mayormente confundibles con las amnesias. • La diferencia con la amnesia fingida es difícil de establecer. Curso y pronóstico El comienzo, como dijimos, es, en general, súbito y secundario a estrés o situaciones traumáticas. Cuando es localizada o selectiva la recuperación suele ser completa y rápida. Cuando es generalizada, la recuperación suele ser más gradual. Cuando es muy repetitiva hay que pensar en alguna forma del trastorno disociativo de identidad. Su pronóstico dependerá de la realización o no de tratamientos efectivos. Tratamiento Mientras antes se interviene y mientras más agudo es el cuadro, más rápida es la recuperación. Una recomendación que siempre hay que tener en cuenta es que, al tratarse de un cuadro que en gran parte se da al modo de un “mecanismo de defensa”, hay que de alguna manera respetar esa forma defensiva, ya que es difícil estimar cuánto el paciente podrá soportar al asumir algunas cuestiones que lo llevaron a disociar. Por eso, es recomendable evitar un estilo sumamente intrusivo y confrontativo. Se postularon como útiles una gran cantidad de distintos tratamientos. Además de las psicoterapias individuales psicoanalíticas u otras, se usaron psicoterapias de grupo (para veteranos de guerra y niños abusados), hipnosis e interrogatorios con amobarbital (tratamiento habitualmente propuesto para los trastornos disociativos que hay que llevarlo a cabo por profesionales experimentados y, con cuidados 22 Dr. Daniel Abadi
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