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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos disociativos

Trastornos disociativos // Fuga disociativa importantes). Respecto del uso de psicofármacos para estos cuadros no hay estudios doble ciego que permitan suponer su utilidad. Caso clínico En horas de la tarde fue llevada a la guardia de un hospital general por un transeúnte ocasional una mujer de unos cuarenta años. Esta, fue traída al hospital por presentar conductas que se interpretaron como “extrañas”: estaba sentada en un banco de una plaza con “aire perdido”, sin poder dar cuenta de lo que le sucedía, de qué hacía ahí o de sus datos filiatorios. La paciente, a quien llamaremos María, no traía documentación consigo. En la guardia el interrogatorio se realizó con dificultad. La actitud de María osciló entre la perplejidad y la pasividad, mostrándose por momentos desconfiada lo que se evidenció cuando, al querer estudiarla neurológicamente, intentó fugarse de modo pueril. Daba algunas “pistas” acerca de su identidad, aunque no eran precisas (en los casos de amnesia orgánica es más rara que en la amnesia disociativa la pérdida de la conciencia de quién se es) y, durante el tiempo que duró el interrogatorio, en todo momento tuvimos con el equipo de profesionales, la sensación de que podría estar fingiendo (su pasividad, su falta de colaboración, la impresión de falta de registro de padecimiento o sufrimiento llevaban a esta idea). Tenía una pequeña lesión en su pómulo y una mano dolorida, pero que no revestían mayor importancia. Se decidió dejarla en observación y, por supuesto, dar parte a la policía de la presencia de esta paciente en la guardia. La paciente se recostó y durmió por espacio de unas dos horas. Al despertarse, si bien se mostraba algo confusa, parecía más interesada en saber qué le sucedía, se mostraba más ansiosa y daba más datos acerca de lo sucedido. Lentamente se la interrogó acerca de posibles traumas, se preguntó específicamente si recordaba cómo se había lastimado, se le plantearon posibilidades acerca de qué podría estar pasándole, siempre hablándole en forma suave, tranquila y contenedora, no obstante lo cual, por momentos parecía fastidiarse o desarrollar ansiedad, en esos momentos se interrumpía el interrogatorio o se cambiaba de tema hacia tópicos que la paciente parecía conocer, más específicamente en los que ella parecía progresivamente “engancharse” . Estableciendo un vínculo lo más cordial posible se intentó favorecer su posibilidad de recordar junto con quienes la interrogábamos cosa que, si partimos de la idea de algo traumático en el origen del cuadro, resulta de evidente ayuda para estimular el recuerdo. Antes de que pudiéramos obtener algún dato que nos permitiera llamar a un familiar (el interrogatorio se transformaba en asiogénico al llegar a esta posibilidad, sea por la propia ansiedad de la paciente o por la nuestra de recabar estos datos), se hizo presente en la guardia el esposo de la paciente a quien ella reconoció, aunque persistiendo por un rato en su estado de semiconfusión. Según se pudo reconstruir, la paciente había sufrido el robo de su cartera a poca distancia de donde había sido encontrada. No aparecía nada que sugiriera violencia familiar (aunque no se descartó) y tampoco nada que sugiriera un beneficio eventual en caso de que la paciente hubiera mentido con algún fin. Sí supimos por su esposo que se trataba de una “persona nerviosa”, que padecía de insomnio frecuentemente, que tenía antecedentes de cuadros de cierta irritabilidad y de tendencia a “enfermarse mucho” por lo que acudía varias veces a médicos y estaba muchas veces medicada ( con lo cual también se penen alguna posibilidad tóxica en el origen del cuadro). La paciente fue seguida por consultorios externos con una total remisión del cuadro padecido y una importante sensación de temor respecto de lo sucedido (miedo a que le pase de nuevo, a haber sufrido algún tipo de ataque o agresión que no recordara, etcétera). Esta descripción clínica muestra elementos importantes a considerar y muchas veces presentes en los cuadros disocitativos: algún tipo de intervención policial, la frecuente sensación de algo artificial o fingido en el cuadro, la presencia de lesiones que sugieren trauma reciente, alguna frecuencia de antecedentes de personalidad predisponente, la concurrencia de factores desencadenantes posibles y, no siempre descripto, algún nivel de secuela vinculada al hecho de haber padecido un cuadro de estas características (el cuadro mismo como evento traumático) que, por ejemplo, en personas con rasgos obsesivos, es posible de ver (por lo que no se puede controlar de sí mismo, por la necesidad de saber qué pasó mientras no fue “dueño de sus actos”, etcétera). Fuga disociativa Palabras clave Desplazamientos, traumas, catástrofes naturales, guerra, atentados, mecanismo de defensa patológicos, integración. Definición Cuadro poco frecuente observable más frecuentemente en períodos de catástrofes naturales, guerra o crisis personales con intenso conflicto interno. En general, se caracteriza por la amnesia de la propia identidad asociada a repentinos e inexplicables viajes y desplazamientos. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO XIV Trastornos disociativos // Cuadro clínico y diagnóstico Nosografía comparada Criterios diagnósticos Como los otros cuadros disociativos, está para Janet incluida dentro de los cuadros de disociación (o disagregación) mental. El lugar nosográfico dentro de las estructuras psicopatológicas es discutido por Escande en su trabajo para la Enciclopedia Médico quirúrgica de Psiquiatría, quién sitúa este cuadro dentro de la histeria, otros autores la relacionan más con rasgos psicopáticos (12). La fuga disociativa en el DSM III se denominaba fuga psicógena. En el DSM- III-R, el criterio para su diagnóstico incluía la asunción de una nueva identidad parcial o completa. En la fase de preparación del DSM-IV resultó obvio que sólo una minoría de casos se asociaba a este rasgo, por lo que el criterio fue “flexibilizado” permitiendo tanto una confusión acerca de la identidad o la adopción de una nueva (Tabla 2). Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y Gladp son similares. Contemplan el desplazamiento asociado a amnesia disociativa (2, 9). Tabla 2 // Fuga disociativa. DSM-IV-TR. F44.1 (1) A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal). D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Epidemiología Aumenta su prevalencia en períodos de situaciones importantes de hechos estresantes (por ejemplo, desastres naturales). En general, se da en la cuarta década de la vida, aunque fue descripta en adolescentes y en chicos de hasta siete años (se supone que muchos chicos fugados podrían haberlo hecho durante períodos disociativos). Escande plantea una prevalencia del 0.2 % en población general. Etiología La causa de este trastorno es, en general, de índole traumática, como por ejemplo, desastres naturales, guerras y traumas personales. Sin que esté rigurosamente estudiado, se supone que muchos individuos que padecen este cuadro poseen historia de abuso infantil, descuidos o abandonos. La fuga disociativa puede representar simbólicamente la voluntad de escapar de una situación penosa o insoportable (13). Es más frecuente en estados psicópaticos que histéricos. También puede darse como comorbilidad en sujetos depresivos o en esquizofrénicos (12). Cuadro clínico y diagnóstico El texto de Sadock y Kaplan 7ma. Edición, en su capítulo referido a los trastornos disociativos (13), propone como elemento de suma utilidad para el diagnóstico la Escala para experiencias disociativas (DES: Dissociative Experiences Scale) que mide a través de 28 ítems, amnesia, despersonalización, desrealización y alteraciones de la identidad. Los pacientes con fuga disociativa tendrán altos los relacionados con amnesia y probablemente también con la identidad. En lo referente al cuadro clínico podemos consignar que se trata de sujetos (los pacientes que padecen este cuadro) que repentinamente viajan fuera de su casa o su lugar de trabajo. Presentan una pérdida de los recuerdos autobiográficos (pérdida de la memoria semántica con pérdida de identidad). Por lo anterior, en los viajes suelen estar amnésicos respecto de su identidad, pero la memoria procedural o sea de procedimientos, como por ejemplo, tomar un tren, el valor del dinero, peinarse, etcétera, suele estár preservada. La duración del cuadro está en el rango de días o semanas, en los extremos puede durar de horas a años. En general, las distancias recorridas son de entre 10 a algunos cientos de millas (13). Raramente, el individuo puede mostrarse confuso y, en general, no llama la atención ni se muestra extravagante, aunque una vez que el episodio cesa puede estar todavía amnésico y sentirse perdido y acudir a la policía o centros asistenciales para pedir ayuda. Una vez que el cuadro cede y el individuo asume su identidad, suele estar amnésico respecto de lo vivido durante la fuga. No resulta frecuente encontrar este tipo de cuadros en la práctica clínica habitual de un psiquiatra. En muchas ocasiones, cuando existe una catástrofe natural, un accidente de importancia o un atentado se menciona que en las primeras horas pueden existir sobrevivientes deambulando por zonas aledañas a la de la zona mencionada en un “estado de shock”. Se podría suponer que esta referencia clínica (más allá de lo postraumático, del cuadro de estrés agudo) aludiría a la fuga disociativa. Existen muchos casos mencionados en medios periodísticos y hay obras literarias y cinematográficas en las que se pueden ver personas que padecen cuadros de este tipo (aunque, claro, muchas veces no con todos los síntomas de estos). La espectacularidad, lo peculiar del cuadro, las cuestiones que involucra (la identidad, la propia historia) son seguramente el atractivo que estos cuadros presentan para este tipo 24 Dr. Daniel Abadi

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