Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XI Trastornos facticios Capítulo XI // Trastornos facticios Autor: Dr. Daniel Abadi Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Resumen El trastorno facticio consiste en fingir enfermedades físicas o mentales sin buscar en ello ventajas financieras o económicas. Los pacientes suelen consultar a diversas especialidades siendo remitidos secundariamente a Psiquiatría. El cuadro más reconocido dentro de este grupo es el Síndrome de Münchausen, resaltando el Síndrome de Münchausen “by proxy” dada la involucración de terceros. Su etiología es incierta y su clínica posible muy amplia. Su terapéutica es psicológica. Índice Introducción ............................................................................................................................................................................. Definición ................................................................................................................................................................................. Epidemiología .......................................................................................................................................................................... Criterios diagnósticos y nosografía comparada ................................................................................................................... Factores etiológicos ................................................................................................................................................................ Clínica ....................................................................................................................................................................................... Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................................................... Tratamiento ............................................................................................................................................................................. Referencias bibliográficas ..................................................................................................................................................... 01 01 01 02 02 03 04 04 05 Introducción Los trastornos facticios no han tenido gran desarrollo dentro de la investigación en Psiquiatría. Para algunos expertos los pacientes que presentan estas dolencias están lindando con una situación de mala fe, otros expertos, enmarcándolos dentro de la histeria, los observan con una mirada cargada de prejuicios. Posiblemente, un estudio más exhaustivo del problema permitiría brindar ayuda a las personas que padecen esta dolencia. En contra de esto podemos ver que, en la fecha de edición de este capítulo, se pueden encontrar en la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. en los últimos dos años sólo 10 referencias al tema si tomamos como criterio de búsqueda las principales revistas médicas (clinical core journal). Definición El trastorno facticio (TF) es diagnosticado en personas que intencionalmente generan o inducen signos y síntomas de enfermedades físicas o psíquicas que no padecen verdaderamente. Por definición, esas actitudes (el fingir estas enfermedades) no están motivadas con intención de obtener ventajas financieras u otros beneficios obvios. A pesar de que esta definición pueda resultar extraña, los TF fueron descriptos en más de 2000 publicaciones, reporte de casos y, en los casos más dramáticos, en los medios masivos de comunicación. Sin embargo, casi todas las publica- ciones han consignado casos aislados, reportes ocasionales, etcétera, y son pocos los estudios sistemáticos, con un buen volumen de pacientes y conclusiones consistentes. Esto se refleja en que los trastornos facticios son conocidos por los psiquiatras, generalmente, en su más extremo subtipo, denominado síndrome de Münchausen que, según algunos autores, configura sólo el 10% de los casos con este trastorno (1, 2). Se trata de personas que se intoxican, se infectan o se lastiman a sí mismas muchas veces para ser admitidas en un centro de salud y, en muchas ocasiones, se exponen a procedimientos médicos y quirúrgicos peligrosos y complejos. En ocasiones, “fingen” depresión o algún trastorno psiquiátrico. Pueden existir casos en los que implican a un tercero al que presentan como “enfermo”, muchas veces a un hijo (Síndrome de Münchhausen “by proxy”) con mayores implicancias médico legales y éticas en juego (3). Para algunos autores, estas patologías formarían un continuum con los trastornos somatomorfos y proponen llamar a estas patologías “comportamiento enfermo facticio”, una asunción de estar enfermo físicamente sin estarlo verdaderamente. Epidemiología Existe poca cantidad de trabajos publicados en los que se consigne evidencia empírica acerca tanto de la etiología como de la epidemiología de este trastorno. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XI Trastornos facticios // Criterios diagnósticos y nosografía comparada Esto se da sobre todo por lo complicado que resulta su estudio dado lo difícil que es develar con certeza el cuadro, dificultad que es mayor aún porque muchos pacientes que, al fingir enfermedades y requerir cuidados de revelarse su condición de “sanos”, podrían ser cuestionados judicialmente (estafa a los sistemas de salud, etcétera). No obstante estas dificultades, podemos determinar que las investigaciones sugieren que estos casos suelen ser crónicos y comenzar en la adultez temprana, en general, se dan con más frecuencia en pacientes que tuvieron alguna hospitalización o una enfermedad grave (de ellos o de alguien cercano), y parecería ser más frecuente (al menos en las mujeres) en personas que trabajan en alguna disciplina o actividad relacionada con la salud (4). Los hombres “padecerían” el S. de Münchhausen con más frecuencia (dos tercios de los pacientes), pero las mujeres lo presentarían tres veces más que los hombres en los casos que no responden a la descripción “extrema” del S. de Münchhausen (2). Diferentes estudios llevados a cabo por especialistas de diferentes especialidades hacen referencia a la presencia de estos trastornos en los distintos contextos médicos. Eckardt y Henn (1999) estiman una prevalencia del 0,5 al 25 de los pacientes atendidos en servicios de medicina general y Southerland y Rodin (1990) refieren que el 0,8% de los pacientes derivados por distintos médicos para su atención psiquiátrica lo padecerían. Aparentemente, habría mayor número de casos en algunas especialidades médicas que en otras. Interesante resulta el estudio de Gault (1998) que menciona que un 2,7 % de los pacientes que refieren cálculos renales podrían ser pacientes con este trastorno, dato evidenciado muchas veces por el análisis de las piedras que son traídas por los pacientes como provenientes de su vía urinaria que resultan ser piedras de origen geológico y no fisiológico (2). Tabla 1 // Trastorno facticio. DSM IV-TR. F68.1 A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo, una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Tipos: Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos. Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos: si existe una combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros. Tabla 2 // Producción intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas (trastorno ficticio). CIE 10. F 68.1 Trastorno en que el enfermo finge síntomas de forma repetida y consistente, en ausencia de un trastorno, enfermedad o incapacidad somática o mental confirmados. En el plano somático el enfermo puede producirse a sí mismo cortes o erosiones para sangrar o inyectarse a sí mismo sustancias tóxicas. La simulación del dolor y la insistencia sobre el hecho de la presencia de sangre puede ser tan convincente y persistente que conduzca a investigaciones e intervenciones repetidas en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar de la obtención de hallazgos negativos repetidos. La motivación de este comportamiento es casi siempre oscura y es presumiblemente íntima y la mejor interpretación de este cuadro es la de un trastorno caracterizado por conducta de enfermedad y buscadora del papel de enfermo. Los enfermos con este comportamiento presentan a menudo signos de otras anomalías marcadas de la personalidad y de las relaciones con los demás. Incluye: Síndrome de Münchausen sin especificar. "Paciente peregrinante". Excluye: Simulación (Z76.5). Dermatitis artefacta (L98.1). Münchausen por poderes (malos tratos en la infancia, T74.8). Síndrome de malos tratos en la infancia (T74.) Criterios diagnósticos y nosografía comparada Los criterios diagnósticos del Manual diágnostico y estadístico en su cuarta versión revisada de la Asociación psiquiátrica Americana (5) de este trastorno están en la Tabla 1. Estos criterios diagnósticos sufrieron muchos cuestionamientos por el nivel de superposiciones con otros trastornos (especialmente con los somatomorfos) o intra trastorno que existe. Los criterios diagnósticos consignados por la CIE 10 (Tabla 2) son muy similares a los del DSM IV TR (6), aunque su nombre es diferente, . Factores etiológicos Resulta difícil encontrar evidencia empírica para determinar la etiología de este trastorno. Se supone que los antecedentes médicos propios y familiares desempeñan un papel importante, ya que suelen estar asociados a la presencia del cuadro. Así, y más allá de los francos antecedentes mencionados que pueden existir, el rol de enfermo resulta deseable por estar reforzado de alguna manera a través de un tipo de “aprendizaje”. Desde el punto de vista psicodinámico, se hace hincapié en considerar cuestiones que se ponen en juego como: tendencias hostiles y agresivas (el engaño, la manipulación del entorno, el querer tener razón más allá de las explicaciones que dan quienes, supuestamente, conocen las cuestiones médicas), la necesidad de encontrar cuidado, refugio, contención, 2 Dr. Daniel Abadi