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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 18

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Trastornos facticios - Autor: Dr. Daniel Abadi

Estrés //

Estrés // Anatomofisiología. Eje hipotálamo–hipófisis–glándula suprarrenal y sistemas del CRF incluyen a la forma de percibir los estresores, a las respuestas conductales a ellos y las regulaciones fisiológicas de los mediadores de la respuesta al estrés. La clásica respuesta de fight or flight no sería aplicable en todas las ocasiones, sino sólo en animales machos bajo amenaza. Las hembras responderían a los estresores que no amenazan la vida con una res- Tabla 1 // Escala de estrés psicosocial de Holmes y Rahe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Muerte del cónyuge Separación o divorcio Proceso judicial o problemas legales graves pudiendo terminar en encarcelamiento Muerte de un familiar cercano Enfermedad o accidente que requiere guardar cama Contraer matrimonio Quedarse sin trabajo Retiro laboral Reconciliación con el cónyuge Enfermedad de un miembro de la familia o mejoría marcada de una enfermedad crónica en un miembro de la familia Rotura de un noviazgo o relación similar Embarazo Incorporación de un nuevo miembro a la familia Muerte de un amigo Cambio brusco de las finanzas familiares (en más o en menos) Reajuste en la empresa o conflictividad laboral en la empresa en que trabaja Cambio en el tipo de actividad laboral Empréstito o hipoteca de más de seis mil euros La esposa se queda embarazada Cambio radical (en más o en menos) en el número de disputas familiares Enamorarse o iniciar una nueva amistad íntima y profunda El marido o la esposa pierde su empleo Mudanza Cambio de lugar de trabajo Accidente o situación de violencia física Un miembro de la familia deja de vivir en la casa familiar La esposa comienza a dejar de trabajar fuera de casa Peleas o desacuerdos con vecinos o familiares no residentes en la casa familiar (o desaparición de un estado de conflictividad habitual) Éxito personal de gran envergadura Exámenes Promoción en el trabajo Peleas o desacuerdos con colegas y compañeros de trabajo (o desaparición de un estado de conflictividad habitual) Reformas en la casa (importantes) Deterioro notable de la vivienda o del vecindario Cambio en las costumbres personales (de salir, vestir, de estilo de vida, etc.) Cambio importante en las horas o condiciones de trabajo Cambio en las opiniones religiosas Cambio en las opiniones políticas Modificaciones en la vida social (en más o en menos) aparte de los posibles cambios en las costumbres o hábitos personales Cambio en la manera o duración del sueño Cambio en la frecuencia de reuniones familiares Cambio en las costumbres alimenticias o apetito Vacaciones fuera de casa Fiestas de Navidad y Reyes o su equivalente Problemas legales menores (incluyendo sanciones de tráfico) 100 70 68 65 55 50 47 45 45 44 42 40 39 38 38 38 38 38 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 23 22 22 20 18 17 16 15 13 11 puesta denominada tend-and befriend (6). McEwen plantea que son dos los factores determinantes de la variabilidad individual en la respuesta a un potencial estresor: la manera en que la persona percibe la situación (si la siente o no como una amenaza y si se siente con capacidad para afrontarla) y el estado general de salud que depende, por un lado, de la constitución genética y, por otro lado, del estilo de vida (3). Apoyándose en experiencias previas y en la historia del sujeto, el cerebro (la amígdala y el hipocampo, ver Figura 1) es junto con el genotipo quien decide qué situaciones representan una amenaza para cada persona y cuáles no (7). Esto tiene relación con la capacidad de afrontamiento (coping en inglés), a través de la cual cada persona intenta disminuir las exigencias internas o externas a partir de estrategias cognitivas y conductuales. A partir de ese análisis regula no solamente la liberación de hormonas, sino que también controla los comportamientos que pueden poner al individuo en riesgo o preservarlo de él mismo (3). Los efectos del estrés crónico pueden estar exacerbados por la deprivación de sueño, el consumo de alcohol y tabaco, dietas ricas en grasas y la falta de ejercicio (7). Anatomofisiología. Eje hipotálamo–hipófisis–glándula suprarrenal y sistemas del CRF Palabras clave Amígdala, hipocampo, CRF, cortizol, hipotálamo, supersensibilidad, trauma temprano, atrofia del hipocampo, neurogénesis. Figura 1 // Ubicación de amígdala e hipocampo dentro del sistema límbico. Circunvolución del cíngulo Cuerpo calloso Hipófisis Hipotálamo Fórnix Amígdala Tálamo Hipocampo El estudio de la respuesta al estrés y sus implicancias en los cuadros psicopatológicos se ha modificado sustancialmente en los últimos años, a partir de nuevos descubrimientos y de nuevas acciones atri- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XII Estrés // Alostasis, estado alostático, carga y sobrecarga alostática buidas a sus mediadores, principalmente al CRF. El CRF es un péptido y, durante mucho tiempo, se pensó que su única función era la de estimular en la hipófisis la secreción de hormona adrenocorticotrofina (ACTH) a partir de liberarse desde el hipotálamo. Hoy sabemos que existe un sistema de CRF involucrado en la regulación del eje HHA (llamado hipotalámico) y un sistema de CRF que se encuentra en otras áreas del SNC (extrahipotalámico) (8) (Figura 2). Sistema CRF hipotalámico En el hipotálamo, el CRF es secretado hacia el sistema portal hipotálamo-hipofisario desde las neuronas del núcleo llamado paraventricular, y llega a la hipófisis anterior. Allí ejerce su acción de estimular la secreción de ACTH. La ACTH viaja por la circulación general y en la corteza adrenal estimula la secreción de glucocorticoides. El principal corticoide liberado es el cortizol. Como todo sistema endócrino del organismo, el eje HHA funciona con un circuito de retroalimentación negativa (feedback negativo) donde los glucocorticoides liberados van a generar una inhibición en la hipófisis y en el hipotálamo para frenar la secreción de ACTH y CRF respectivamente; esto logra mantener controlados los niveles plasmáticos de cortizol. ¿Cómo lo hacen? Existen en dichas áreas receptores para glucocorticoides que median su acción. Sistema CRH extrahipotalámico El CRF está heterogéneamente distribuido en el SNC incluyendo sitios diversos, corticales y subcorticales (corteza cerebral, amígdala y tronco encefálico). Estos sitios serían el origen de diferentes redes neuronales que extienden sus proyecciones a varias áreas cerebrales, principalmente al núcleo paraventricular del hipotálamo, al locus ceruleus y a los núcleos del rafe. En la modulación vía CRF de estos dos últimos núcleos, sitio de origen de las poblaciones noradrenérgicas y serotoninérgicas cerebrales, estaría el vínculo entre el estrés y la aparición de trastornos afectivos y ansiosos. Figura 2 // Esquema de los vínculos entre el CRF, el eje HHA, el SNA y núcleos neuronales vinculados con trastornos afectivos (locus ceruleus y del rafe) Hipotálamo CRF Extrahipotalámico Corteza Amígdala / hipocampo Tronco del encéfalo Eje HHA LC - Núcleos del Rafe SNA Noradrenalina Serotonina Diferentes investigaciones han demostrado el rol del CRF en la neurobiología de la respuesta al estrés. En modelos animales se ha demostrado que el CRF genera: • activación del sistema nervioso autónomo, • aumento de cortizol, • trastornos conductuales. CRF y estrés agudo Según lo descripto anteriormente, y tomando las palabras de Nemeroff: “en respuesta al estrés agudo, el CRF parece mediar la respuesta endócrina a través del eje HHA; las reacciones emocionales a través de las neuronas de la amígdala; las respuestas cognitivas y conductuales a través de las neuronas de CRF corticales; y la respuesta autonómica a través de las proyecciones amigdalinas a los núcleos del tronco encefálico, principalmente el locus ceruleus. Así, el CRF parece funcionar no sólo como un factor liberador, sino también como un neurotransmisor que funciona como un mediador primario del SNC de las respuestas endócrina, autonómica, inmunológica y conductual al estrés” (8). Los resultados de algunos estudios realizados en animales, así como en poblaciones de pacientes destacan lo enumerado a continuación. • El trauma temprano provoca alteraciones en el CRF y una supersensibilidad del eje HHA que pueden perdurar toda la vida. Esto genera que ante situaciones de estrés agudo las respuestas de ACTH sean significativamente mayores. Por lo tanto, los síntomas secundarios al incremento del cortisol y a la activación del SNA son mayores y más persistentes. • Cambios en el hipocampo: si estos cambios se mantienen crónicamente generan atrofia neuronal y muerte celular de neuronas de la capa CA3 del hipocampo. • Disminución de la neurogénesis: el estrés temprano puede generar una disminución en la neurogénesis. Alostasis, estado alostático, carga y sobrecarga alostática Palabras clave Alostasis, estado alostático, sobrecarga alostática, adrenalina, glucocorticoides, mediadores del estrés. El estrés viene acompañando a la modernidad. “Estoy estresado”. “Es una situación estresante.” “Sufre de estrés”. Alude a una sensación de malestar, agobio, agotamiento, preocupación, así como a la característica de la situación que podría adquirir carácter de estresante por ser demasiado exigente, disruptiva, inesperada, conmocionante. En fin, estrés alude al vínculo entre una situación y una persona. A 8 Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Raquel Gabriel

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