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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Diagnóstico y clínica Tabla 5 // Criterios diagnósticos del trastorno hipocondríaco. F45.2 DSM IV – TR (14) A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. CIE 10 (2) a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyacen al síntoma o síntomas presentes, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad supuesta. b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somática. Incluye: Hipocondría. Neurosis hipocondríaca. Nosofobia. Dismorfofobia (no delirante). Trastorno corporal dismórfico. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. No especifica duración F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada. “modalidad preocupada” de apego (personas inseguras, con pobre autoestima y tendencia a la idealización de los otros) tenían altos “puntajes” en las escalas de estimación de hipocondría en comparación con los que no tenían ese patrón de apego mencionado. La asociación entre hipocondría y la modalidad de apego descripta se explicaría por la tendencia general de la búsqueda de reaseguro en las relaciones interpersonales y afectividad negativa, variables que pueden ser un significativo predictor de hipocondría (41). Resulta interesante apreciar en qué medida un modelo de salud muy “perfeccionista”, muy ideal, puede también desempeñar un papel fundamental para que la persona siempre se sienta enferma ante síntomas o problemas que realmente no se refieren a una patología o a una patología grave (5). Los modelos fisiológicos que intentan dar una explicación (en general complementaria) del fenómeno hipocondríaco dan cuenta de descensos en el umbral de respuesta fisiológica a los eventos estresantes. Vinculando el trastorno hipocondríaco con el TOC, Van der Heubel y colaboradores plantearon como hipótesis que el aumento de distracción por información irrelevante sería una característica compartida con pacientes con TOC y trastorno de pánico que dependería de circuitos frontoestriado-límbicos (42). No pudieron confirmarse, en cambio, bases genéticas sostenidas en estudios con gemelos, aunque sí se vio una asociación entre hipocondría y trastorno de somatización en una misma familia. Diagnóstico y clínica La hipocondría suele ser una alteración no tenida suficientemente en cuenta por los psiquiatras, por lo menos así lo atestigua un trabajo reciente de Creed en Inglaterra (43). Además de contar con los criterios (DSM, CIE) para el diagnóstico (a veces no tan evidentes en una evaluación rápida, aunque estén presentes en él) y de los recursos habituales usados para la entrevista diagnóstica, existe una escala, la The Whiteley Index and the Illness Attitude Scales, que ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 71/80 % y del 72/79 por ciento para la realización de este diagnóstico (44). Debido a algunas dudas racionales acerca de la validez de este diagnóstico como una entidad diferenciada, distintos investigadores establecieron esta validación. Resulta de importancia clínica lo realizado por Pilowsky en 1967 (45) quien usando herramientas estadísticas identificó tres componentes clave de la hipocondría: la preocupación corporal, la fobia a las enfermedades y la convicción de estar enfermo, dependiendo de cuál es el factor predominante en un paciente en particular, el trastorno se evidenciará de modo diferente. Por ejemplo, un paciente con un alto nivel de preocupación corporal puede tener conductas repetitivas de chequeo de su cuerpo. Un paciente con fobia a las enfermedades como rasgo central puede tener conductas evitativas como, por ejemplo, hacer consultas médicas. Resulta importante tener en cuenta que puede ser tan hipocondríaco un paciente que recurre con insistencia a la consulta médica que aquel que no realiza ninguna consulta. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Curso y pronóstico Aquellos, en cambio, con altos niveles de convicción acerca de estar enfermos pueden tener como rasgo central su dificultad a la hora de sostener una buena relación médico-paciente, debido a que tenderá a enojarse con quienes le aseguren que sus preocupaciones no se corresponden con una enfermedad física. Los pacientes con hipocondría presentan, con frecuencia, conductas de chequeo repetitivas, como preguntar a la familia, amigos o médicos acerca de qué creen, tratando -de modo oscilante y ambivalente- tanto de convencer de su padecimiento como para obtener palabras de consuelo. Son habituales las frecuentes consultas médicas, así como también la consulta de todo tipo de bibliografía. En el último tiempo, el crecimiento de información en internet dio un empuje aun mayor a esta tendencia. Un periodista americano acuñó el término de “cibercondría” para designar este creciente (y en muchos casos peligroso) fenómeno (46) que potencia su riesgo por la eventual presencia de intereses comerciales de quienes difunden en internet temas vinculados a salud y de quienes incluso venden medicamentos por esta vía (47). El nivel de insight es variable entre los distintos pacientes y, muchas veces, en un mismo paciente en distintos momentos. Llegado cierto nivel de pobre insight podemos estar en presencia de un cuadro de tipo delirante o una depresión con síntomas psicóticos y no específicamente una hipocondría. Diagnóstico diferencial Desde ya, y como vimos que es de importancia en los trastornos somatomorfos en general, el primer diagnóstico diferencial es siempre la eventualidad de que exista ciertamente una enfermedad médica. Muchas veces esto resulta difícil porque en los estadios tempranos las enfermedades pueden tener manifestaciones muy inespecíficas y todavía no aparecen alteraciones detectables en los distintos niveles de análisis. Se supone, aunque no está muy estudiado todavía, que un porcentaje de pacientes que son diagnosticados como hipocondríacos desarrollarán finalmente una enfermedad en un plazo variable. Se debe descartar que se trate de un una preocupación transitoria de padecer una enfermedad que es algo habitual sobre todo en personas en las que hay antecedentes de enfermedades, muertes cercanas o que tienen acceso importante a información médica (el conocido “síndrome del estudiante de Medicina”). A la hora de la diferenciación con otros trastornos somatomorfos, encontramos la necesidad de diferenciar la hipocondría de los trastornos de somatización que coexisten en muchas ocasiones al punto que muchos autores sugirieron que tendrían tanto un origen como una fenomenología similar. Aunque recientes estudios concluyen que se trata de entidades separadas y puntualizan que los individuos con somatización son individuos con mayor preocupación por los síntomas actuales y suelen tener más frecuentemente alteraciones de la personalidad, más frecuencia de depresión y de ansie- dad a la vez que aceptan más el tratamiento psiquiátrico, mientras que los hipocondríacos tienen una central preocupación y temor vinculado a la muerte (4, 5, 48). Respecto de los trastornos de dismórfico corporal, si bien aparecen las preocupaciones de corte obsesivo y las ideas sobrevaloradas, el tema de preocupación es sobre todo estético o de apariencia y no aparece el temor a la enfermedad y/o a muerte característico de la hipocondría. Hay grupos de pacientes hipocondríacos que tienen un “estilo”, como hemos visto, muy similar al de un TOC (49) en el que además del “checking” propio de algunas obsesiones, aparecen rituales y la insistente pregunta acerca de cómo puede estar seguro de “no tener nada” dirigida al médico. La semejanza entre el TOC y la hipocondría no sólo es clínica, son asociaciones frecuentes en un individuo o en familiares de primer grado (50). También puede darse la confusión con pacientes con cuadros depresivos en los que muchas veces aparecen síntomas hipocondríacos y en los trastornos de ansiedad, más allá de los trastornos obsesivos que ya consignamos. El trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada son patologías en las que las preocupaciones y temores vinculados con el cuerpo suelen ser de importancia. Otros diagnósticos diferenciales de importancia son los trastornos delirantes cuyo tema de preocupación sea el de tener una enfermedad, como los delirios hipocondríacos o somáticos que se caracterizan por: pobre insight, ideas extravagantes acerca de su supuesto padecimiento, además de posibles ideas paranoides respecto de supuestos ocultamientos de información o datos por parte de los médicos. Curso y pronóstico La edad de comienzo habitual de la enfermedad es la adultez temprana, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Son similares los niveles de gravedad y las características del cuadro independientemente de la edad del paciente (los mayores tienen un mayor nivel de “discapacidad”, aunque esto es más vinculable a la edad y el estado de salud general de los pacientes que al grado de perturbación por la hipocondría) (51). Tres estudios demostraron el valor predictivo que el diagnóstico tiene, dando evidencia de que entre el 50 y el 70 por ciento de los hipocondríacos continúan reuniendo los criterios para su diagnóstico luego de 1 a 5 años (52), (53) aunque de forma más leve. En general, se trata de una patología de curso intermitente y crónico. Sin tratamiento tiende a tener un curso crónico a diferencia de relativas mejores evoluciones que se ven con tratamiento. Cuando el curso es crónico, la hipocondría tiene algo de similar con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o con un trastorno de personalidad. Cuando el curso es intermitente o se trata de un cuadro de reciente aparición, resulta de importancia apreciar la presencia o no de estresores que puedan haber desencadenado el cuadro. Phillips cita al anato- 18 Dr. Daniel Abadi

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