Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Etiología gravedad y las dificultades sociales son mayores en los pacientes cuya queja de tipo “fóbico-social” está asociada con una personalidad sensitiva.” “Por último, el 2% de los pacientes representan una tercera dimensión delirante crónica con un componente paranoico prevalente” (66). A las características demográficas mencionadas podemos agregar: es una patología que puede aparecer en cualquier edad (hay datos de pacientes de entre 5 y 80 años con este cuadro psicopatológico), pero, en general, se da cerca de los treinta años. Algunos estudios sugieren una mayor frecuencia en hombres y otros en mujeres. En general, de todos modos, la frecuencia en uno u otro sexo es similar. Hay una importante cantidad de pacientes solteros y también un gran porcentaje sin empleo (67). Etiología La etiología del trastorno es claramente multifactorial y desempeñan papeles importantes los factores neurobiológicos, evolutivos, psicológicos y de un modo más evidente que en muchos trastornos, los factores socioculturales. Existe una gran cantidad de literatura que da cuenta de cómo el contexto cultural modifica, genera, condiciona, etcétera, la psicopatología. El criterio estético y los ideales de belleza de las distintas comunidades permiten entender por qué las preocupaciones excesivas en términos de estética corporal varían a lo largo del mundo en tipo, en manifestación clínica y comportamiento. Desde lo estrictamente neurobiológico, se supone que las vías serotoninérgicas de la región frontal estarían involucradas en la etiología de este trastorno, ya que, presenta una comorbilidad importante con depresión y con obsesiones y, además, los pacientes que lo padecen suelen mejorar con el uso de ISRS. No hay suficientes estudios que confirmen estas hipótesis ni tampoco estudios que investiguen la asociación con alteraciones a nivel de los lóbulos temporal y occipital que procesan lo relacionado con las imágenes faciales y, junto con los lóbulos parietales, están involucrados en los trastornos que se relacionan con alteraciones de la imagen corporal (16). Pareciera que existe alguna tendencia familiar a padecer el trastorno y que, además contextos de hipercriticismo pueden favorecer su aparición, aunque no hay datos de investigaciones al respecto que corroboren esta muy posible hipótesis. Las teorías psicodinámicas, que pueden explicar de alguna manera la aparición del trastorno, ponen de relieve las experiencias tempranas de erotización del cuerpo del niño por parte de la madre; una concepción del cuerpo como representación psíquica y, por lo tanto, sujeta a distorsiones que tienen que ver con déficits de autoestima; el proceso de integración y diferenciación del niño respecto de su mundo exterior con sus mecanismos de identificación, proyección, reaseguros y frustraciones externas, destacan un paralelo entre cuerpo e identidad, puede dar por resultado, según se hayan dado esos procesos y los distintos acontecimientos de la vida una imagen del propio cuerpo sólida o, al contrario, frágil e insegura. “Cada individuo está confrontado con un cuerpo-estético de referencia, imaginado, idealizado, inaccesible. Toda desviación de este modelo de belleza puede aparecer como desvalorizante, tanto más cuanto se asocia a la belleza una fascinación con una connotación moral de bondad y de dinamismo en el éxito” (68). Caracerísticas clínicas El aspecto más relevante del cuadro es la preocupación acerca de un defecto imaginado en el cuerpo o en partes de él o excesiva preocupación con algún defecto aunque sea leve (criterio A, DSM IV-TR). Para que se cumpla el criterio diagnóstico este rasgo debe causar deterioro o malestar significativos (criterio B) y no debe poder atribuirse a otro trastorno mental (criterio C). Existen instrumentos psicométricos para medir la gravedad e intentar precisar la existencia del cuadro. La determinación del criterio C (que la dismorfofobia no se deba a otro trastorno mental) no es siempre fácil, ya que patologías como la anorexia nerviosa, algunos rasgos habituales de la esquizofrenia y algunos síntomas propios de estados depresivos o ansiosos pueden confundirnos a la hora de confirmar un diagnóstico. Las frecuentes comorbilidades como el trastorno de ansiedad, los trastornos afectivos, y de la conducta alimentaria, pueden superponerse y dificultar el diagnóstico (5). Las preocupaciones suelen involucrar la cara, la cabeza, la piel, el pelo, la nariz (su forma o su tamaño) aunque cualquier parte del cuerpo puede verse involucrada y el paciente muchas veces muestra preocupación por distintas partes de su cuerpo o incluso de la totalidad de su apariencia personal, suelen verse “feos”, “desagradables”, “ridículos”. Son habituales también las referencias a supuestas asimetrías corporales. Demás está decir que estas preocupaciones son dominantes, dejan poco “espacio mental” para otras cuestiones de la vida del sujeto que, en general, presenta una pobre autoestima y una particular sensibilidad al rechazo. El nivel de insight que el cuadro puede presentar es variable: antes del tratamiento, en general, es pobre y hasta casi delirante durante importantes períodos de tiempo no solamente por la idea de un defecto estético, sino además por la idea -paranoide- de lo que eso genera en los demás. Aparentemente el stress o la exposición social pueden provocar disminución en el nivel de insight. Como ya fue descripto, el trastorno tiene un importante componente obseso-compulsivo. Es habitual en estos pacientes la rumiación acerca de su estado así como también las conductas de verificación y actitudes supuestamente reparatorias (maquillaje, dietas especiales, posiciones, ejercicios físicos, uso de ciertas ropas, etcétera). Las comorbilidades son habituales siendo las más frecuentes la depresión mayor que, en general, aparece Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Tratamiento como secundaria en términos cronológicos y probablemente etiológicos a la aparición de este trastorno. También son habituales las fobias sociales, el abuso de sustancias y el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) como comorbilidades. En términos de personalidades habitualmente relacionadas con el trastorno, las evitativas parecen ser las más frecuentes (69). Complicaciones Son variables y dependen de la gravedad, la evolución, el tipo de cuadro y la respuesta al tratamiento. En general, se refieren al aislamiento progresivo y al nivel de interferencia de los rituales o compulsiones, el nivel de atención que conllevan estas preocupaciones y al estrés de la exposición que condicionan empeoramientos en áreas sociales, afectivas, laborales y académicas. Algunos estudios sugieren una importante relación entre este padecimiento e ideación suicida o inclusive suicidio consumado (70, 71). La importante tasa de suicidios que se registran en mujeres que recibieron implantes mamarios con fines estéticos podría corresponderse en gran parte a la alta tasa de pacientes con este trastorno que solicitan cirugía estética (72). En este sentido, hay, incluso, quienes afirman que la dismorfofobia es una contraindicación para llevar adelante una intervención de cirugía estética, (72) más allá de que además, salvo casos aislados, no contribuye a la mejoría o resolución del cuadro (73). Similitudes y diferencias de género Resulta interesante lo que K. Phillips consigna (por estudios propios y otros que cita) respecto de esta cuestión. Menciona que los cuadros son similares en hombres y mujeres, pero que las mujeres suelen poner más el foco de sus preocupaciones en su peso, en sus caderas, en sus senos, en sus piernas o en su piel y suelen tener más frecuentes comorbilidades con bulimia nerviosa, trastornos de ansiedad y más usuales conductas o actitudes compensatorias de estas preocupaciones: uso de maquillaje, dietas, cirugías. Los hombres suelen mostrar mayor preocupación por cuestiones referidas a sus genitales, su masa muscular y su cabello con mayores comorbilidades con abuso de sustancias y trastorno bipolar y conductas “compensatorias”, como uso de ropas para disimular una supuesta pobreza de masa muscular, toma de anabólicos, uso de sombreros, etcétera (16). Diagnóstico diferencial El primer diagnóstico diferencial que deberá hacerse es con las preocupaciones “normales” que pueden surgir en determinados períodos de la vida de una persona (adolescencia, menopausia, situaciones pos-quirúrgicas, desengaños amorosos, divorcios, etcétera). Pueden existir períodos de mayor atención y preocupación por alguna cuestión del aspecto físico. Incluso, hay casos en los que existe una mejoría en términos de autoestima y preocupación cuando se realiza mayor ejercicio físico o también una cirugía con el fin de “resolver” una cuestión de la apariencia corporal. El diagnóstico diferencial muchas veces se hará, en estas situaciones, tomando en cuenta el nivel de disfuncionalidad en distintas áreas y el sufrimiento que la preocupación genera. Otros diagnósticos diferenciales son: la anorexia nerviosa, patología en la que la cuestión del peso es lo central al referirse a preocupaciones del aspecto físico; con algunos pensamientos congruentes con el estado de ánimo que pueden aparecer durante el curso de un episodio depresivo mayor donde la presencia de otros síntomas propios del cuadro orientará el diagnóstico; en el trastorno evitativo de la personalidad pueden aparecer síntomas relacionados con preocupaciones estéticas, pero no resulta para el individuo lo central en lo que hace a su contacto con los otros; el trastorno obsesivo compulsivo es un cuadro muy similar pero que no se restringe la preocupación y las compulsiones a lo físico/estético y, finalmente, a los trastornos delirantes de tipo somáticos caracterizados por la certeza y el nulo insight, pero de frecuente dificultad para establecerse debido a la extravagancia y a los niveles de pobre insight a los que llegan muchas veces los pacientes con trastorno de dismorfia corporal. Curso y pronóstico Es una enfermedad que suele aparecer durante la adolescencia (es habitual que en ese período se pongan en juego cuestiones de la imagen corporal debido a los importantes cambios corporales y al cambio de rol que el individuo tiene, sobre todo en lo que a la mirada del otro sobre él se refiere). No obstante, puede aparecer en otros períodos de la vida. El comienzo puede ser gradual o abrupto y suele tener una “evolución ondulante” con pocos períodos libres de síntomas. El pronóstico con o sin tratamiento no está todavía bien estudiado aunque algunos estudios y la experiencia clínica sugieren una evolución a la cronicidad (74). Tratamiento Muchos pacientes con este trastorno no reciben tratamiento psiquiátrico. Lo más habitual es que reciban tratamiento dermatológico y luego quirúrgico y su evolución, así, se hace más tórpida. Dentro de los tratamientos farmacológicos, los resultados más evidentes y fundamentados se relacionan con el uso de ISRS en los que se vieron tasas de respuesta que rondan el 60-80% de los pacientes y, en general, se aconseja el uso de dosis altas y por largos períodos. Las estrategias de medicación coadyuvante dieron, en general, mayores tasas de respuesta (con litio, con buspirona, con metilfenidato) (5), y esto es algo que debe ser considerado, ya que las respuestas con ISRS suelen ser , con frecuencia, parciales. El uso de antipsicóticos solos frecuentemente para las formas delirantes del cuadro no demostró mayor eficacia. Existen estudios hechos con pimozida y con combinación de pimozida y fluoxetina sin evidencia de mayores resultados al ser comparada con placebo con fluoxetina (75). 26 Dr. Daniel Abadi