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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Trastorno somatomorfo indiferenciado Respecto de la psicoterapia, hay evidencia de resultados favorables con terapia cognitivo comportamental (técnicas de exposición, técnicas destinadas a limitar conductas compulsivas de los pacientes que pareciera tienden a reforzar los síntomas, etcétera). Las terapias que apuntan al insight del paciente, parecería que son importantes para una serie de síntomas asociados a esta patología, pero no para los que hacen a los centrales (la preocupación estética). Como es sabido, los resultados de estas terapias suelen no estar estudiados con estudios controlados. K. Phillips, quien como vimos, es una de las especialistas que más ha estudiado este tema en los últimos años, proporciona una serie de estrategias terapéuticas para estos pacientes que resulta de importancia consignar. Estas estrategias tienen una fuerte impronta biologista y cognitivo-comportamental (16). 1) Apuntar a los síntomas del trastorno de dismorfia corporal. Ignorarlos y focalizar el tratamiento por ejemplo, en los síntomas depresivos, puede ser insatisfactorio. 2) Usar un ISRS como tratamiento de primera línea aun en pacientes en los que el cuadro es de características delirantes. Más allá de que los datos de mayores respuestas son con fluvoxamina y clorimipramina, otros ISRS y venlafaxina también parecen ser eficaces. 3) Usar el máximo de dosis recomendada o tolerada si es que las dosis bajas no se muestran efectivas. Este trastorno parece requerir a menudo dosis más altas que para el tratamiento de la depresión. 4) Tratar al paciente por 12-16 semanas antes de medir la respuesta al ISRS. 5) Continuar con el tratamiento que resulta efectivo por lo menos por un año, debido a las frecuentes recaídas que existen con la discontinuación del tratamiento. Pacientes con cuadros muy graves pueden requerir tratamientos de largos períodos. 6) Si un ISRS no es eficaz, debe intentarse con otro, ya que muchos pacientes responden al tercero, cuarto o quinto utilizado. 7) No usar antipsicóticos como monoterapia aun cuando el cuadro sea delirante. 8) El agregado de un antipsicótico a un ISRS es un abordaje razonable para los pacientes con forma delirante del trastorno que no responden a los ISRS solos para las formas muy graves (y delirantes) desde el principio. La experiencia clínica sugiere mayor eficacia con atípicos que con típicos (además hay mayor tolerancia). 9) Considerar terapia cognitivo comportamental (TCC) como primera línea de tratamiento para pacientes con cuadros moderados sin demasiada comorbilidad. 10) Usar la TCC de modo intensivo (frecuencia importante de sesiones, “uso de tareas para el hogar”, etcétera) es mejor que usarla de modo poco intensivo. 11) Que el componente “cognitivo” esté presente en la psicoterapia más allá del uso de terapias de exposición y de prevención de respuesta (“componente comportamental”). 12) Considerar sesiones de mantenimiento para evitar recaídas. 13) En casos graves no usar TCC sin medicación. La respuesta parcial a la medicación sí hace posible la TCC. 14) Evitar el uso de psicoterapias orientadas al insight como único tratamiento especialmente para pacientes con cuadros más graves. Pero considerarla como soporte adicional al uso de TCC o ISRS para ciertos pacientes: a) expuestos a importantes estresores, b) con trastorno de personalidad, c) que necesitan terapia familiar o de pareja, d) pobre cumplimiento del tratamiento, e) tienen síntomas graves y necesitan monitoreo y sostén adicional. 15) Reforzar a los pacientes la idea de que eviten cirugías y otros tratamientos no psiquiátricos. 16) Considerar la psicoeducación como central para el tratamiento. 17) Comprometer a la familia en el tratamiento para sostén del paciente. 18) Para los pacientes resistentes: a) asegurarse de que el ISRS y la TCC son adecuadas; b) considerar agregar TCC a un tratamiento con ISRS o viceversa; c) considerar terapia coadyuvante de ISRS. Trastorno somatomorfo indiferenciado Definición Palabras clave Trastornos somatomorfos, somatización, categoría residual, duración, síntomas físicos no explicados, deterioro funcional. El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas físicos inexplicados por al menos seis meses de duración, pero que no llegan al nivel umbral para que pueda hacerse el diagnóstico de trastorno de somatización. Como en las otras categorías de los trastornos somatomorfos, el cuadro no puede explicarse por otra condición médica o psiquiátrica ni por abuso de alguna sustancia y debe, para hacerse este diagnóstico, causar un malestar significativo o deterioro funcional. Epidemiología La prevalencia del cuadro no fue exhaustivamente estudiada al tratarse de una categoría residual. Un estudio en Alemania, con una adaptación de un modelo de entrevista basado en DSM-IV, encontró una prevalencia del 19, 7% (5). En un estudio dinamarqués en el que se investigó la prevalencia de trastornos somatomorfos en pacientes internados encontraron que, según diagnóstico DSM IV, el 10% padecía un trastorno somatomorfo indiferenciado (n=392) (76). Javier Escobar y col., publicaron una gran cantidad de trabajos tendientes a revisar los criterios diagnósticos utilizados para los trastornos somatomorfos en general (77), y demostraron que el trastorno de somatización puede ser descripto como un espectro de acuerdo con sus síntomas y que, así, cuatro síntomas en un hombre o seis en una mujer predicen iguales niveles de deterio- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Diagnóstico diferencial ro y necesidad de ayuda que si existieran 13 síntomas o un trastorno de somatización completo (5). La prevalencia de este subsíndrome es 100 veces mayor que la del trastorno de somatización. Muchos autores, debido a este tipo de resultados, proponen en el DSM criterios menos restrictivos en el trastorno de somatización. Es decir, con menos de lo que “se necesita“ para diagnosticar trastorno de somatización, podemos encontrarnos con cuadros que poseen su estabilidad como tales y no dejan de tener un importante impacto clínico (en términos de deterioro funcional) (78). Etiología No se han descripto etiologías específicas para este trastorno. Diagnóstico y características clínicas En lo central, según el DSM-IV-TR, el cuadro se define por la presencia de uno o más síntomas por al menos seis meses, sin que pueda reconocerse una enfermedad médica, otra patología psiquiátrica (incluyendo los trastornos de somatización “completos”). Es importante que tengamos en cuenta que, por más que se trate de una Tabla 9 // Criterios para el diagnóstico trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.1 DSM-IV-TR (6) A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses. E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación). CIE-10 (2) Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización. Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse, los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar característicos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico. Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras categorías diagnósticas. Incluye: Trastorno psicosomático indiferenciado. categoría residual y no un cuadro “completo”, no pierde el cuadro su gravedad, lo que se consigna en el criterio C) (1). Las quejas o síntomas más comunes se refieren a: fatiga crónica (por eso, y a pesar de que también se le “reclama” un lugar diferenciado, el conocido síndrome de fatiga crónica estaría incluido dentro de esta categoría), pérdida de apetito, síntomas genitourinarios o gastrointestinales, pero pueden existir, desde ya, otros síntomas. La GLADP presenta idénticos criterios que la CIE-10 aunque propone como un criterio de exclusión importante para esta categoría diagnóstica la ausencia de fatiga crónica y persistente como un rasgo dominante del cuadro clínico (25). Los criterios diagnósticos figuran en la Tabla 9. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades médicas, con los trastornos psiquiátricos incluidos dentro de los trastornos de somatización, con otros trastornos psiquiátricos, y con situaciones de “normalidad”. Las enfermedades médicas de tipo crónico pueden favorecer la aparición de un trastorno somatomorfo comórbido con ellas. Estas enfermedades llevan a preocupación excesiva, sobre-atención del funcionamiento corporal, etcétera, lo que puede llevar a que se amplifique la percepción y la sensibilidad somática. Un examen cuidadoso (médico y psiquiátrico) nos ayudará para discernir este complicado diagnóstico diferencial. En el primero de los casos lo diferenciamos de los trastornos de somatización, en los que existen mayor cantidad de síntomas y su duración es de varios años con un comienzo antes de los 30 años de edad; de los trastornos somatomorfos no especificados, en los que los síntomas duran menos de seis meses; de la hipocondría, en la que la preocupación por padecer una enfermedad es central y mayor que los eventuales síntomas físicos que puedan aparecer; de los trastornos de dolor, en los que el dolor es el síntoma exclusivo (aunque, claro, el dolor puede formar parte de un trastorno somatomorfo indiferenciado). Se debe diferenciar con otros trastornos psiquiátricos que presentan padecimiento físico: trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, algunos trastornos psicóticos, trastornos por abuso de sustancias, trastornos adaptativos y trastornos de personalidad. En estos casos, como es obvio, será la presencia de los síntomas propios de la patología lo que definirá el diagnóstico. Es importante diferenciar estos cuadros de otras patologías psiquiátricas, en las que existen síntomas físicos, como también poder entender que muchas veces estos síntomas físicos, aún sin una franca patología psiquiátrica de base, pueden ser la expresión (en un “lenguaje corporal”) de distintos conflictos personales, vinculares, etcétera, lo que podría ser enmarcado dentro de la “normalidad”. Lo que resulta importante e interesante es poder reconocer este tipo de cuadros dado el hecho de que existen, aun en condiciones de salud, muchas personas 28 Dr. Daniel Abadi

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