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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Criterios diagnósticos y características Existiría una alexitimia primaria (rasgo relativamente estable de personalidad) y otra secundaria (estado emocional transitorio reactivo). Este constructo hipotético es de difícil validación, no obstante lo cual se desarrolló una escala (Escala de alexitimia de Toronto (TAS)) que evidenció fiabilidad y validez corroborando la estabilidad del constructo. La idea de pensamiento operatorio descripta en Francia por Michel M’Uzan y Pierre Marty (psicoanalistas franceses) como propia (pero no patognomóninica) de los pacientes psicosomáticos es también una referencia obligada para pensar y definir las características de muchos de estos pacientes y se refiere a la carencia de actividad fantasmática, onírica, etcétera, que observaron en estos pacientes. Terluin y colaboradores plantean como mecanismos que podrían contribuir al establecimiento del cuadro a la sensibilidad del cerebro a las sensaciones corporales, alteraciones fisiológicas en el SNC y endócrino, aumento de la atención a las alteraciones corporales y creencia inapropiadas con respecto a la salud. Esto se daría fuera de un aumento de la atención en relación con el cuerpo que se puede ver ante situaciones de estrés. Este autor plantea la utilización de escalas para poder explorar estos cuadros (21). Criterios diagnósticos y características clínicas El rasgo esencial del trastorno de somatización es la persistente o la recurrente queja somática en múltiples órganos y sistemas que genera tratamiento médico o significativo disfuncionamiento social, ocupacional o en otras áreas de importancia. Como criterio diagnóstico, el DSM IV-TR “requiere” (6) (Tabla 1) que esos síntomas comiencen antes de los 30 años y duren por varios años (criterio A), aunque la gravedad y el tipo de síntomas puedan variar a lo largo del tiempo. Los síntomas no deben poder explicarse por otra condición médica o por el uso de sustancias. Si hubiera una enfermedad médica, las quejas somáticas o la disfunción que generan es excesiva según lo esperable por la historia, el examen médico y los estudios complementarios de diagnóstico (criterio C). Debe haber (siempre según el DSM IV-TR) cuatro síntomas dolorosos (cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones); dos síntomas gastrointestinales diferentes al dolor; un síntoma sexual (no dolor) y un síntoma seudoneurológico (criterio B). Los síntomas de dolor más comunes en la población de los Estados Unidos son en la cabeza, la espalda, el abdomen, las articulaciones y los dolores menstruales, entre otros. Los gastrointestinales son las náuseas y la distensión abdominal; las diarreas y la intolerancia a los alimentos son menos comunes. Entre los sexuales y reproductivos se encuentran con mayor frecuencia las irregularidades menstruales, las metrorragias y los vómitos durante el embarazo. Los hombres suelen tener disfunciones en la eyaculación y eréctiles; mientras que Tabla 1 // Trastorno de somatización. DSM-IV- TR F45.0 A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (por ejemplo, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción). 2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (por ejemplo, náuseas, distensión abdominal, vómitos (no durante el embarazo), diarrea o intolerancia a diferentes alimentos). 3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (por ejemplo, indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo). 4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos). 2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral. las mujeres suelen presentar indiferencia sexual. Entre los síntomas seudoneurológicos se encuentran con frecuencia las alteraciones de coordinación o de balance descriptas como vértigos, parálisis, parestesias, dificultades deglutorias, afonía, retención urinaria, visión doble, amnesia, alteraciones de conciencia. Como ya se mencionó, una forma menos restrictiva de somatización que requiera menos síntomas para su diagnóstico sería más prevalente que el trastorno de somatización del DSM-IV-TR. Hay cierto sostén empírico para que esta forma sea un diagnóstico que debe ser considerado, ya que requiere el mismo nivel de uso del sistema médico y evidencia un disfuncionamiento de grado parecido al del “Trastorno de somatización completo”. Este hecho muestra que estamos frente a un espectro diagnóstico y que es difícil definir esta categoría. Es claro que las personas que padecen este trastorno se consideran enfermos físicamente y se resisten a la idea de que su problema pueda tener una raíz psicológica. Incluso tienden a consultar a varios profesionales y a tener muchas opiniones diferentes acerca de lo que les sucede. Un rasgo siempre interesante y para explorar (en términos del lugar que cumple la patología en el individuo), y sorprendentemente común, es que son pacientes que Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Comorbilidad no tienden a dar cuenta de las eventuales mejorías que experimentan. Muchas veces el síntoma resuelto es “olvidado” y da lugar a otra queja somática, en general, con pobre insight de este fenómeno de “cambio de síntoma” que debería “obligar” (supuestamente) a alguna reflexión acerca de lo padecido y su vinculación a algún factor psicológico. Lo anteriormente descripto lleva a que los médicos no tengan “simpatía” por estos pacientes. Un estudio, de hecho, consigna que los pacientes con este trastorno están entre los cuatro tipos de enfermos que los médicos menos “quieren” junto con aquellos que presentan abuso de sustancias, los que tienen déficit neurológicos y los que padecen algún trastorno de personalidad (5). Hay un condicionamiento dado por la educación y la cultura en términos de poder aceptar el padecimiento del otro cuando este tiene una especie de evidencia material (la enfermedad física “documentada”, “certificada”). Por eso, tal vez, se tienda a la somatización y también al rechazo de los pacientes en los que esta “certificación” no es posible. Comorbilidad Las comorbilidades psiquiátricas son muy habituales en los trastornos de somatización. La depresión mayor, el trastorno de pánico y los trastornos por abuso de sustancias son habituales comorbilidades del Eje I. El trastorno histriónico de personalidad, el límite y el antisocial son los habituales en el Eje II. Pueden haber también conductas impulsivas, rasgos suicidas y problemas maritales. La vida de estos individuos suele ser caótica y complicada. También, por la toma de medicación y las intervenciones médicas a las que son sometidos estos pacientes, es habitual que desarrollen síntomas de abuso de sustancias o exposición a situaciones iatrogénicas (2). Pruebas objetivas (de laboratorio y anatomopatológicas) Las pruebas de laboratorio y los exámenes clínicos suelen ser normales. Son pacientes (y algunas pruebas pueden revelarlo) con una mayor capacidad de distinguir pequeñas diferencias de estímulos al compararlos con sujetos control (5). Diagnóstico diferencial Enfermedades médicas Los tres rasgos sobresalientes que sugieren que estamos frente a un trastorno de somatización y que son centrales para el diagnóstico diferencial con otros trastornos médicos son: • el hecho de que estén involucrados múltiples órganos y sistemas, • el comienzo temprano en la vida con curso crónico y sin que se desarrollen signos físicos o anomalías estructurales, • la ausencia de anomalías en pruebas de laboratorio (5). Existen algunas patologías médicas que pueden confundirse con el trastorno de somatización por su vaguedad sintomática y por sintomatología múltiple y confusa, como la patología tiroidea, el hiperparatiroidismo, la porfiria intermitente, la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico (4). El examen atento y preciso y el pedido de estudios específicos permitirá la diferenciación de estos. Desde ya, existe también la posibilidad de la comorbilidad entre patología médica y trastornos de somatización. De hecho, son factores de riesgo para desarrollar este trastorno. Trastornos psiquiátricos La depresión muchas veces está acompañada por quejas somáticas, fatiga, cambios de peso, etcétera. En la depresión puede observarse que lo fundamental es la desesperanza, las ideas de ruina, el ánimo deprimido o triste y la anhedonia y no, la sintomatología médica inexplicable que es central en el trastorno de somatización. Es importante, además, poder precisar si las quejas somáticas se dan durante los momentos de depresión o son constantes para ayudarnos en ese diagnóstico diferencial. Los trastornos de ansiedad, particularmente el trastorno de pánico, obligan a veces a un diagnóstico diferencial con el trastorno de somatización. En general, vemos que los síntomas del trastorno de somatización no se limitan tanto a lo cardiopulmonar como sucede con los trastornos de pánico. El miedo y la preocupación que acompañan habitualmente a los trastornos de ansiedad no son centrales en el trastorno de somatización. La sensibilidad ansiosa del panicoso lo lleva, en general, a una minuciosa autoobservación en lo referido al temor de un nuevo episodio más que a la atención acerca de los síntomas somáticos propios de la somatización. Los trastornos psicóticos poseen, a veces, como tema central las ideas delirantes y bizarras respecto de sensaciones corporales. En el caso del trastorno de somatización las preocupaciones e ideas no tienen contenido bizarro ni delirante. Otros trastornos somatomorfos como los trastornos de conversión sólo afectan las funciones motoras y/o sensoriales. El trastorno de dolor hace foco, como es claro, en el dolor y no necesariamente en los otros síntomas que pueden presentarse y fueron descriptos para este trastorno. También las demencias, los trastornos de personalidad y otros trastornos psiquiátricos se presentan muchas veces con importantes quejas somáticas que obligan al diagnóstico diferencial con el trastorno de somatización. Curso y pronóstico Este trastorno presenta las características de ser crónico, “ondulante”, con tendencias francas a las recaídas y raramente remite de modo completo. Es inusual que personas que lo padecen pasen libres de síntomas o consultas por más de un año. En general, revela la investigación, una persona con este trastorno tiene un 80% de posibilidades de ser diagnosticada recién luego 8 Dr. Daniel Abadi

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