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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 2

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Semiología - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi - Dra. Mónica Schpilberg

CAPÍTULO III Entrevista

CAPÍTULO III Entrevista psiquiátrica Resumen: El contacto humano implícito en la entrevista es, sin duda, el instrumento más importante en la práctica de la Psiquiatría. Si bien comparte aspectos con la entrevista psicológica es un tipo específico de entrevista médica. Puede ser abordada desde diversos ángulos, lo que resulta en diversos tipos (abiertas o cerradas) y finalidades (diagnósticas, terapéuticas, etcétera). Las primeras entrevistas plantean su especificidad, sin perjuicio de los diversos modelos para la redacción de la historia clínica. Para la evaluación de áreas específicas se han ido desarrollando distintos test. Capítulo III // Entrevista psiquiátrica Autor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Palabras clave Entrevista psiquiátrica, evaluación psiquiátrica, historia clínica psiquiátrica, instrumentos de evaluación, escalas. Introducción La comprensión que el personal de salud mental tiene de la salud y la enfermedad del paciente procede generalmente de la narración que este hace de los hechos y sensaciones que le tocaron vivir. Por ello, describir la entrevista psiquiátrica implica adentrarse en el contacto central que tiene un psiquiatra con su paciente. Contacto que, más allá de su especificidad (legal, diagnóstico, de seguimiento, etcétera), conlleva un efecto potencial que puede ser terapéutico, placebo o positivo, o todo lo contrario, nocebo o negativo. Esto ya estaba expresado desde el principio de la historia de la Medicina cuando Hipócrates formulaba que "la primera medicina es el propio médico". Definición y concepto La entrevista psiquiátrica, que se incluye dentro de las entrevistas médicas, guarda ciertas particularidades. En determinadas situaciones abarca la entrevista psicológica (16, 17). Si bien puede tener distintas orientaciones y, de acuerdo con ello, tender a remarcar diversos observables, muestra un núcleo común que se ha desarrollado a lo largo de la historia de la disciplina. El término entrevista es definido en el Diccionario de la Real Academia Española como un: "Encuentro concertado entre varias personas para tratar un asunto" (18). La anterior definición conlleva la necesidad de precisar: 1) número de personas implicadas, 2) asunto, 3) lugar y 4) tiempo. 1) Una entrevista puede ocurrir con un solo individuo, una familia, un grupo de amigos del paciente, etcétera. Parafraseando a E. Pichon Riviere, en una entrevista nunca hay sólo dos personas, como mínimo son seis, refiriéndose al entrevistador, al entrevistado y a sus respectivas historias corporizadas en sus respectivos padres. El número de personas que concurra a la entrevista informa sobre aspectos importantes del paciente designado (siempre y cuando este no estuviese preestablecido por la convocatoria). Por ejemplo, si varios familiares acompañan a una paciente que tuvo un desmayo, ello permite acercarnos a pensar en algo del orden de la histeria; así también, un paciente de 40 años que no quiere que su mujer se separe de él nos podría sugerir la existencia de fobias. Las personas eventualmente citadas podrán variar de acuerdo con múltiples factores. En las entrevistas iniciales, en determinados casos (niños, pacientes gravemente perturbados, etcétera), es conveniente, cuando no indispensable, poder tener distintas versiones de la situación (19, 20). 2) El asunto puede ser de acuerdo con el momento: de diagnóstico o seguimiento; con fines legales, ocupacionales, de investigación, clínicos, etcétera. 3) Lugar: si bien la entrevista debe ser realizada en el lugar más confortable posible (tanto para el entrevistado como para el entrevistador) puede llevarse a cabo en diversos ámbitos, desde un cómodo consultorio hasta en un pasillo, en un bar, etcétera. 4) Tiempo: ¿cuándo comienza la entrevista psiquiátrica? En un sentido estricto, podemos decir que comienza cuando el paciente ingresa, y termina cuando el paciente se va de la consulta. Es habitual en la práctica psiquiátrica que un paciente pueda verter importante información durante los últimos minutos del encuentro, por ejemplo, mientras se pone el saco, momento en el cual el entrevistador puede estar menos prevenido. Si el fin de la entrevista es obtener información (lo cual es usual sobre todo en la primera entrevista), puede ser útil registrar los contactos telefónicos previos. La duración de la entrevista es muy variable. Posiblemente las variables más importantes para tener en cuenta sean: la postura teórica del entrevistador, el momento de la relación (en general al comienzo es necesario recabar información), el marco institucional donde se lleva a cabo el encuentro (consultorio privado, hospital, consultorios de clínicas, etcétera) y el estado psicológico del paciente (21). Tipos de entrevista Las entrevistas pueden ser divididas siguiendo distintos parámetros; 1. De acuerdo con el modo de las intervenciones del terapeuta: - abiertas, - cerradas, - mixtas, Abiertas: se deja hablar al paciente con mínimas consignas de parte del entrevistador. El fin de esta entrevista es poder ver cómo se muestra el paciente. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO III Entrevista psiquiátrica // Cerradas: se busca información a partir de realizar un cuestionario que puede o no estar previamente confeccionado. Mixtas: es la modalidad practicada con mayor frecuencia. Implica la realización de una serie de preguntas preestablecidas por el entrevistador, hecho que permite, además, que el entrevistado pueda hablar sin consignas previas (22). 2. De acuerdo con su finalidad: - Dirigidas a la introspección, centrada en los pacientes (23). - Centradas en los síntomas (24). Dirigidas a la introspección: más cercana a la entrevista abierta, de raigambre psicoanalítica, los conflictos inconscientes son planteados como elementos patógenos productores de síntomas, que, al ser desentrañados por vía de la interpretación de las resistencias permiten la resolución de los conflictos. La entrevista tiene el doble fin de diagnosticar y tratar (24). Centradas en los síntomas: parte de la base de la existencia de trastornos psiquiátricos clasificables y, por lo tanto, con características definidas. Esta clasificación depende de características clínicas, no etiológicas ni patogénicas (25). Este enfoque responde al DSM IV TR y a la CIE 10. El método consiste en preguntar por los síntomas de la forma más completa posible, evaluando la capacidad de respuesta a los acontecimientos actuales, la valoración del estado médico, así como los problemas ambientales y sociales. El tratamiento se selecciona de acuerdo con los datos empíricos disponibles (24). Sea la entrevista de una forma u otra, suele resultarnecesario tener un encuadre, que puede ser definido como el conjunto de constantes dentro de cuyo marco se desarrolla un proceso terapéutico; como una metaconducta, o un conjunto de reglas que definen un campo de acción y crean un terreno de observación tendiente a que los datos que se pongan en juego sean aquellos que genera el paciente con su accionar (21). Instrumentos para una evaluación estructurada Pueden ser instrumentos orientados a: a) definir un diagnóstico, por ejemplo, el SCID II que toma el eje I y el eje II del DSM IV TR, b) evaluar un aspecto, como una escala de calidad de vida y satisfacción (Q-LES-Q), c) evaluar la evolución o monitorear síntomas, por ejemplo, para trastornos afectivos la SADS, y la PANSS para esquizofrenia. A continuación se enumeran algunas de las escalas más usadas según la guía de evaluación psiquiátrica de Asociación Americana de Psiquiatría (26). ¿Qué se evalúa? En la mayoría de las ramas de la Medicina existe un primer tiempo que es de inspección y de lectura de estudios; allí, hacer visible lo patológico tiende a dirigir la práctica clínica. En este tipo de práctica se pone en segundo término el contacto con los pacientes. Por esto subyace siempre en la entrevista psiquiátrica la posibilidad de tomarla como un instrumento de recopilación de información para, en un segundo tiempo, operar una acción terapéutica (27). En la entrevista psiquiátrica, el primer tiempo, como en la semiología médica clásica, es el interrogatorio. No hay que perder de vista (valga la redundancia) la inspección (fascies, vestimenta, actitud corporal, movimientos normales o anormales) que se realiza desde el primer contacto con el paciente. De acuerdo con el cuadro que presente el paciente puede haber o no pruebas diagnósticas (por ejemplo, pruebas para evaluar movimientos anormales). Tanto el interrogatorio como la inspección brindan datos que deben ser leídos teniendo en cuenta el medio sociocultural de la persona, por ejemplo, no se puede aislar una actitud de una persona del significado que tenga para su grupo de pertenencia. Por último, los Escalas Escala de calificación de Hamilton para depresión (HAM-D) Escala de calificación de depresión de Montgomery/Asberg (MADRS) Escala de depresión geriátrica (GDS) Escala de depresión de Zung calificada por el paciente (ZSRDS) Inventario de depresión de Beck (BDI) Inventario de sintomatología depresiva (IDS) Escala de calificación de manía de Young (YMRS) Escala de calificación de Hamilton para ansiedad (HAM-A) Escala de síntomas obsesivo compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS) Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) Escala breve de calificación psiquiátrica (BPRS) Mini-mental test (MMSE) Inventario neuropsiquiátrico (NPI) Escala de calificación del delirium (DRS-98) Escala de valoración global (GAS) Escala de evaluación de actividad global (GAF) Impresión clínica global (CGI) Referencia Hamilton, 1967 Montgomery & Asberg, 1979 Yesavage et al ,1983 Zung, 1965 Beck et al ,1961 Rush et al, 1996 Young et al, 1978 Hamilton, 1959 Goodman et al, 1989 Kay et al, 1987 Overall & Gorman, 1962 Folstein et al, 1975 Cummings et al, 1994 Trzepacz et al, 2001 Endicott et al, 1976 Frances et al, 1994 National Institute of Mental Health, 1970 28 Dr. Juan Cristobal Tenconi //

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