Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 2

Semiología // Funciones

Semiología // Funciones fisiológicas estas últimas. Eyaculación precoz: se produce la eyaculación antes de lo que al hombre le gustaría que ocurra, la fase de la meseta es corta o no existe, generalmente se acompaña de ansiedad. Eyaculación retardada: u orgasmo inhibido, implica la falta de orgasmo a pesar de un estímulo suficiente. Excitación disminuida: disminución de la lubricación en la mujer, en el hombre entraría dentro del subítem siguiente. Impotencia: según la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. es la incapacidad para realizar el coito. Las definiciones más clásicas hablan de incapacidad para mantener una erección que resulte suficiente para la penetración. Se dice que la impotencia es primaria cuando nunca ha existido una erección adecuada; secundaria o adquirida, cuando aparece después de haber tenido erecciones adecuadas en el pasado; y situacional, cuando ocurre sólo en algunas circunstancias. La presencia de erecciones matutinas, durante la masturbación, o durante el sueño REM en un paciente con un trastorno eréctil sugiere fuertemente una causa psicológica más que del cuerpo anátomo-fisiológico. Vaginismo: espasmo doloroso del tercio externo de la vagina que dificulta las relaciones sexuales y el examen ginecológico. Parafilias (71) Previamente denominados perversiones sexuales. El paciente encuentra en forma repetitiva y preferencial que el objeto de su deseo sexual es algo diferente a una pareja postpuberal que consienta con el acto. Para más información ver trastornos sexuales. - Exhibicionismo: obtener placer al mostrar los genitales inesperadamente. La excitación aparece al lograr la sorpresa o el miedo de los eventuales observadores. - Fetichismo: el placer sexual se obtiene con el contacto con objetos inanimados. - Froteurismo: el placer sexual se obtiene al frotar el pene contra una mujer que no está de acuerdo. - Pedofília: el placer sexual se obtiene a través de comportamientos reales con niños prepúberes de 13 o menos años, existiendo con quien la sufre diferencia de edad mayor a 5 años. Por definición se debe tener más de 16 años. - Masoquismo sexual: la gratificación se obtiene de recibir dolor físico y/o de ser humillado. - Sadismo: la gratificación sexual se obtiene al provocar dolor físico o humillación. - Voayerismo: recibe gratificación sexual al ver gente desnuda o teniendo actividad sexual. - Otras: coprofília (con materia fecal); clismafilia (con enemas); necrofilia (con muertos); parcialismo (solo partes del cuerpo); escatología telefónica; urofilia (orina en las relaciones sexuales); zoofilia (con animales). Alteraciones de la identidad (6, 86) Transexualismo. Las posturas con respecto a este punto varían ampliamente. El DSM lo define como la identificación de un modo intenso y persistente con el otro sexo lo cual constituye el deseo de ser, o la insistencia en que uno es, del otro sexo. Esto puede ser pensando como dependiente de un problema de la vida intrauterina (exposición a hormonas en forma irregular) por lo que los sujetos tienen un sexo en su cerebro y otro en su cuerpo, hasta pensar que responden a un cuadro psicótico. Tabla 1 // Etiología de las alteraciones sexuales Anorgasmia femenina Deseo Desinhibición Dismenorrea Dispareunia femenina Primaria: factores psicológicos (principalmente) por ejemplo, culpa por el placer, temor a perder el control. Secundaria: fármacos, como antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos (especialmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la clorimimpramina). Lesiones vaginales o clitoridianas. Daño medular. Aumento: Manía, esquizofrenia aguda, trastornos de personalidad narcisista y límite, bajo estrés. Disminución: - Primaria, cansancio, edad. - Secundaria: - Otros trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, abuso de alcohol, ansiedad, depresión. - Abuso de sustancias y de alcohol. - Fármacos: antipsicóticos, antihipertensivos y antidepresivos. - Enfermedades médicas: trastornos debilitantes, malnutrición, lesiones hipotalámicas o orbitofrontales, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, déficit de testosterona. Abuso de alcohol y otras sustancias, delirium, demencias, tumores, infecciones del SNC. Trastornos somatomorfos. Primaria: usualmente relacionada con sentimiento de culpa. Secundaria: vaginismo, vestibulitos, postquirúrgicos, sequedad de mucosas, endometrosis, infecciones y tumores anexiales y abdominales, reacción alérgica al semen, los condones o los lubricantes. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 07

CAPÍTULO I - Parte 2 Semiología // Funciones fisiológicas // Mecanismos de defensa Dispareunia masculina Eyaculación precoz Eyaculación retardada Excitación disminuida Impotencia Vaginismo Primaria (poco frecuente): espasmo de la musculatura perineal, generalmente asociada con culpa o vergüenza al experimentar placer sexual. Secundaria: herpes, uretritis, prostatitis, enfermedad de Peyronie, farmacológica (inhibidores de la monboaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, venlafaxina y algunos antipsicóticos). Primaria (más frecuente): psicológica, miedo, culpa, temor a involucrarse u hostilidad, exceso de excitación. Secundaria: a veces los antidepresivos y los antipsicóticos pero por lo general la retardan; prostatitis, Parkinson, lesiones medulares bajas. Primaria: sentimientos de culpa, miedo u hostilidad. Secundaria: farmacológica (antidepresivos, antipsicóticos y antihipertensivos), post prostatectomía, lesiones medulares bajas. Primaria: ignorancia sexual, culpa, ansiedad, enojo, discordia, disminución de la libido. Secundaria: vaginitis atrófica posmenopáusica, diabetes, arteriosclerosis y radioterapia pelviana, lesiones medulares, depresión, fármacos (anticolinérgicos, algunos antihistamínicos, antihipertensivos, antipsicóticos con efectos antimuscarínicos, antidepresivos). Primaria: ansiedad, miedo a no poder, culpa. Problemas de relación con la pareja (se manifiestan en no lograr sostener la erección). Secundarias: cerebrales (especialmente temporales y límbicas), medulares, nerviosas periféricas, vasculares, endócrinas, enfermedades del pene, farmacológicas. Ideas de culpa o ansiedad relacionadas con una historia de haber sufrido o presenciado abuso o violación. Problemas interpersonales Secundaria: condición médica general. Exploración Evaluación clínica: hablar de sexualidad es difícil para la mayoría de la gente. Se debe establecer un ambiente de comodidad antes de preguntar al paciente de modo específico sobre su sexualidad. Es conveniente comenzar con preguntas generales. Las preguntas sobre la orientación sexual plantean una dificultad particular; por lo cual hasta tanto se desconozca la orientación sexual de alguien, es recomendable utilizar términos neutros como pareja o relación para describir a una persona significativa para el paciente (Ver capítulo de Entrevista). Mecanismos de defensa Introducción Los mecanismos de defensa o mecanismos de afrontamiento tienen distinta importancia de acuerdo con la escuela que los tome. Así, mientras que para el DSM están incluidos en "Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores" (86) para una rama del psicoanálisis son, en cambio, un "eje" por el cual se puede ver toda la clínica. Varían según el tipo de afección que se considere, la etapa genética, el grado de elaboración del conflicto defensivo, etcétera. El término "mecanismo" fue utilizado desde un principio por Freud para dar al fenómeno psíquico observado, características susceptibles de observación y de análisis científico. En la misma época desarrolló el concepto de defensa para referirse al funcionamiento psíquico del fenómeno histérico. En los escritos metapsicológicos de 1915 se refirió a ellos indistintamente como el proceso defensivo característico de una neurosis o como un procesamiento particular para la pulsión. Si bien Freud siempre dio un importante lugar a los mecanismos de defensa, fue a partir de 1926 que estos se convirtieron en un tema importante dentro del Psicoanálisis. Dentro de la escuela del yo Anna Freud estudió y desarrolló los diferentes mecanismos de defensa dando un importante empuje al tema como cuestión a discutir. Melanie Klein describió lo que consideró defensas primarias: escisión del objeto, identificación proyectiva, negación de la realidad psíquica, control omnipotente del objeto, etcétera (90). Más recientemente la presencia o no de uno u otro mecanismo ha servido a autores de diferentes escuelas (Lacan, Kernberg, etcétera) para explicar el desarrollo de distintas estructuras psicopatológicas. Definición y concepto Se engloban dentro de mecanismos de defensa operaciones psíquicas dispares, desde claras técnicas del yo para controlar la angustia (27) a verdaderos destinos de la pulsión; esta amplitud de posibilidades ha llevado a discusiones sobre la operatividad del concepto. El DSM IV TR los define como: "Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicológicos automáticos que protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo. El individuo suele ser ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo". La normalidad o anormalidad de su expresión depende del grado, el momento evolutivo y la fijeza con que se presenten. 08 Dr. Juan Cristobal Tenconi // Dra. Mónica Schpilberg