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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20

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Modelo sistémico - Autora: Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

Modelo

Modelo sistémico // Instituto de Bruselas resulta imposible cuidarla personalmente; Eduardo cuenta que poco tiempo atrás murió un bebé hijo de su hermana, cada vez que alguien de la familia se emociona contando estas cosas, sistemáticamente, Javier interviene con algún comentario risueño que los “saca” de la tristeza. Los relatos de Silvina y de Estela que incluyen a Eduardo, están plagados de descalificaciones, situación que se podría describir como de una coalición madrehija, que excluye y cuestiona al padre. Frente a esta situación, la respuesta de Eduardo es el silencio y el aislamiento creciente. Sobre el final de la sesión, el terapeuta hace una intervención que, pensamos, es un buen ejemplo de lo que Andolfi llamó intervención provocativa. Dirigiéndose a Javier le dice: “¿Cuánto fue que robaste vos? ¿300 dólares? Me parece que es poco che, con todo el trabajo que vos estás haciendo por tu familia y te van a arreglar con 300 dólares… vos lográs hacer reír a tu mamá a pesar de lo triste que está por haber tenido que internar a tu abuela, distraes a tu hermanita para que no se ponga a pensar qué le pasa que no “le duran” los novios, con todos los líos que haces en el colegio y en tu casa lograste traer a tu papá y hacerle sentir que es importante a pesar de las críticas de estas dos mujeres… yo creo que vas a tener que robar más viejo, es poca plata 300 dólares por todo eso… o pedirles que te paguen…eso sí, vos te vas a arruinar tu vida, entre la marihuana y los robos… no sé cómo vas a terminar, pero a ellos los ayudas mucho.” Todos los elementos que el terapeuta toma para construir su intervención son expresados por los pacientes durante la sesión, solo que ahora están articulados de otro modo. Si bien la intervención se le expresa al paciente designado (el paciente según Andolfi es la puerta de entrada al sistema), va dirigida a todo el sistema, cada uno de ellos escucha algo que lo toca en lo personal, pero el énfasis está puesto en la función del paciente, reforzando su lugar central, del cual no le es fácil moverse: llama la atención, distrae, convoca. Se trata de una intervención paradojal, el terapeuta “indica” al paciente aquello por lo cual consultan (robo), intenta desestabilizar al sistema provocando un aumento de la tensión en el sistema como un todo; la última parte de la intervención “vos te vas a arruinar tu vida” rescata al individuo en su singularidad, señalando los riesgos de la conducta transgresora. Caso clínico II Ejemplo del trabajo de Andolfi Haremos referencia a una experiencia clínica realizada en 1984, en una institución de terapia familiar 4 en la que recibimos la visita del Dr. Mauricio Andolfi. La terapeuta a cargo del caso era una de nosotras 5 . La familia llega a la consulta a través de una consulta de la madre, quien pide ayuda porque su hijo Javier está detenido por haber asaltado un negocio de ropa. Es probable que quede en libertad, ya que es el primer incidente legal desde que cumplió 18 años. Le darán libertad vigilada. Su padre vive en otra provincia. Los padres están separados hace muchos años. La madre vive con sus dos hijos Javier y Carolina de 16 años. La primera consulta se realiza en enero de 1984. El padre acuerda en asistir a la primera y última consulta de evaluación familiar. En aquel momento nuestro trabajo teórico familiar era distinto que el de ahora (2008). La terapeuta define la conducta de Javier como “llamado al padre”, observando la complicidad habitual en las familias de adictos. Posterior a la separación, el padre pone como condición para el pago de los alimentos la asistencia regular al colegio. Javier no asiste a clase, con la anuencia de su madre. Naturalmente, ella no le informa al padre porque carecen de medios para comer y ésta es la condición para seguir recibiendo el dinero. La intervención final de esa entrevista fue redefinir la conducta de Javier como la de un Robin Hood moderno (sacrificial) que roba a los ricos para ayudar a los pobres. También se les manifiesta la función (“justiciera”) de Javier como brazo ejecutor de la madre. Durante un pequeño lapso, conseguimos que el padre se quede en Buenos Aires y se logra incrementar la terapia con su presencia. Hasta ese momento no están claros la adicción y el nivel de consumo. Ciertas intervenciones provocativas a la función de Javier dan su fruto. En una sesión más tarde, Javier logra contar, con un gran monto de angustia, que fuma marihuana, aspira cocaína y trafica, pidiéndole ayuda al padre para salir del problema. Es en este período que recibimos la visita del profesor Andolfi. Él se incorpora a una entrevista, que definiremos como de consulta, centrándose en la redefinición del síntoma de Javier. Me pregunta (ya que al no vivir aquí en la Argentina, no sabe) cómo se llama algún elemento que pegue fuertemente dos objetos. Le digo “poxipol”. A continuación, él le expresa a Javier: “¿Desde cuando se te ocurrió ser el poxipol de esta familia?” Es decir, hace referencia a lo que él siente como función del síntoma: unir lo que está separado. La intención no es ahondar en el caso, sino poder incluir de fuente directa lo que llamamos más arriba “intervenciones provocativas”. Instituto de Bruselas Mony Elkaïm, neuropsiquiatra, dirige el Instituto de Estudios de la Familia y de Sistemas Humanos de Bruselas. El modelo de trabajo creado por Elkaïm significa un importante aporte al campo de la terapia familiar. Articulando los desarrollos de I. Prigogine, H. von Foerster, H. Maturana y F. Varela, formuló conceptos que resultaron de gran utilidad para el trabajo clínico con parejas y familias. Su interés se centra en cómo pensar las consultas e intervenir en sistemas abiertos, es decir, en proceso de cambio, respetando la singularidad de cada familia, sus reglas intrínsecas, teniendo en cuenta el azar y la histo- 4. CEFYP- Centro de Familias y Parejas. 5. Lic. María Rosa Glasserman. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO XXIV Modelo sistémico // Escuela de Milán ria. Cuando habla de sistema abierto se refiere al sistema terapéutico, es decir que incluye al terapeuta como parte de esa trama relacional que va desarrollándose en el espacio-tiempo terapéutico. Aborda el tema de la emergencia del observador y formula dos conceptos que permiten al terapeuta “usarse” con sus pensamientos, sentimientos e historia, en el trabajo con los pacientes: resonancia y ensamblaje. Define ensamblaje como: “el conjunto creado por diferentes elementos en interrelación en una situación particular, elementos que pueden ser tanto genéticos o biológicos como ligados a reglas familiares o a aspectos culturales o sociales. Un ensamblaje terapéutico puede estar constituido por elementos a los cuales se aplican leyes generales, por elementos ligados a reglas intrínsecas de ese sistema terapéutico particular o por singularidades” (41). La resonancia “no es más que un caso particular de ensamblaje constituido por la intersección de diferentes sistemas alrededor de un mismo elemento; las resonancias son elementos redundantes que ligan los universos más dispares; mientras que las singularidades, aunque autorreferenciadas, permanecen únicas”. Algunos párrafos de uno de sus textos Si me amas, no me ames dan cuenta más claramente de su modo de pensar la clínica con familias. En relación con el tema del lugar del terapeuta, dice: “… se vuelve imposible de describir una situación terapéutica cualquiera sin aceptar que se está incluido en ella; lo que sucede en esa situación es siempre circular, y construyo lo que digo de una familia mientras ella misma me construye, en el mismo proceso”, y más adelante agrega: “Una psicoterapia lograda no significa que el terapeuta tenga razón, sino que la construcción que edificó con los miembros del sistema terapéutico es operatoria”. Tomando el concepto de acoplamiento estructural de Maturana y Varela (43), dice: “en el marco de la psicoterapia, no es la verdad o la realidad lo que importa, sino la construcción mutua de lo real. Acoplamientos diferentes hacen emerger mundos diferentes y, sin embargo, compatibles” (41). Los conceptos de resonancia y ensamblaje, por su complejidad, le permiten trabajar en la clínica desde distintos niveles: la pareja o familia, el terapeuta, el supervisor, la institución de la que forman parte. “Los sentimientos que nacen en uno u otro miembro del sistema terapéutico no remiten únicamente a la historia de esa persona; se trata con seguridad de una vivencia singular, pero amplificada y mantenida por un contexto, de tal suerte que lo que vive uno de los protagonistas del sistema terapéutico está, a la vez, ligado a él y no es reductible a él”. El texto citado más arriba, cuya primera edición es de 1989, muestra claramente un momento de la evolución de la terapia familiar sistémica, en su pasaje de lo que se llamó “primera cibernética” (trabajo con sistemas cercanos al equilibrio) a la “segunda cibernética” (trabajo con sistemas alejados del equilibrio), así como las semillas de lo que luego se conocería como cibernética de segundo orden (la emergencia del observador como parte de lo observado). Los desarrollos del constructivismo y el construccionismo social fueron los referentes teóricos de ésta última etapa, aún en crecimiento. En el libro de Kenneth Gergen, publicado en español en 2006 Construir la realidad (42), con prefacio de Mony Elkaïm, hay un jugoso diálogo entre ambos que da cuenta de este proceso aún en marcha en el campo de la terapia familiar sistémica, en sus diversas líneas. Escuela de Milán Durante la década de 1960, con el estímulo de la promulgación en Italia de la Ley de desmanicomialización (Basaglia), muchos terapeutas comenzaron a buscar recursos para ayudar en el proceso de reinserción de los pacientes crónicos, largamente hospitalizados, en sus familias. Mara Selvini Palazzoli tomó contacto con los desarrollos de Gregory Bateson y los trabajos de los clínicos de Palo Alto. En 1968 se reunió con otros colegas: Giuliana Prata, Gianfranco Cecchin y Luigi Boscolo, con la intención de aplicar las nuevas ideas en el tratamiento de pacientes graves. Se los conoció por medio de sus publicaciones, como los “Asociados de Milán”, trabajaron durante muchos años con un método que los distinguió de otros grupos y se dedicaron prioritariamente a la investigación. Comenzaron su trabajo con familias con niños que presentaban graves desórdenes emocionales, para luego extender la aplicación de su método a otras situaciones de consulta. Trabajaban dos parejas mixtas, una en el consultorio con la familia y otra detrás del espejo unidireccional (10). Este grupo se caracterizó por el rigor en sus investigaciones, la producción escrita en la que daban cuenta de sus resultados y la autocrítica. En cada nueva publicación hacían un resumen de lo realizado hasta el momento y explicaban las razones del por qué de los cambios, sus fracasos, sus dudas y sus nuevas ideas. Con una clara impronta estratégica (MRI), durante la primera etapa de trabajo el equipo (1971-1975) usaba intervenciones tendientes a garantizar el control, por parte del terapeuta, de la relación terapéutica. Su estilo era directivo y prescriptivo, usaban, prioritariamente, intervenciones paradojales en todas sus variantes. Como su objetivo principal era la investigación, su interés se centró en el estudio minucioso de los “errores” y los fracasos a mediano y largo plazo de procesos que al comienzo habían sido exitosos. Lo primero que encontraron fue que no podían aplicarse las mismas intervenciones a todas las situaciones. La connotación positiva o la redefinición del síntoma como un “sacrificio” del hijo para juntar a los padres se reemplazó por intervenciones paradojales específicas para cada caso, diferenciando la relación entre la conducta del hijo sintomático y el efecto en cada uno de los padres (10). En una segunda etapa, que abarca el decenio 1975- 1985, se consolidó lo que se conoció como el “Modelo sistémico de Milán”. La atenta lectura de los textos de Gregory Bateson provocó un giro en el modo de pensar 10 Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

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