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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20

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Modelo sistémico - Autora: Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

Modelo

Modelo sistémico // Escuela de Milán las relaciones familiares, la consulta y el lugar del terapeuta en el nuevo sistema: el sistema terapéutico. En un artículo llamado “Hipótesis, circularidad, neutralidad”, los Asociados de Milán enunciaron tres principios para la conducción de la sesión que se convirtieron en el sello de su abordaje clínico. A - Hipótesis sistémica Consideraban fundamental la elaboración de una hipótesis que les permitiera entrar en contacto con la familia. No se trataba dedescubrir” la “verdad” de lo que ocurría, sino de organizar los datos vinculados con síntoma, de manera tal que éste tuviera sentido en el marco de las relaciones familiares. Para lograr este objetivo, la hipótesis debía ser circular y relacional. Una vez planteada a la familia, no se buscaba comprobar su veracidad, alcanzaba con que fuera viable y estaba siempre sujeta a revisión. B - Circularidad El interrogatorio circular consistía en hacer preguntas que tendían a introducir diferencia y estimular la reflexión; por ejemplo, pedir a un miembro de la familia que explique cómo él veía la relación entre otras dos personas de su familia (preguntarle a un hijo acerca de algún aspecto de la relación entre sus padres, o a una esposa cómo ella describiría la relación de su marido con su propio padre). C - Neutralidad La posición de neutralidad describe la conducta del terapeuta que en su actitud se conecta con todos los miembros de la familia sin hacer alianza con ninguno en particular, sin emitir juicios morales. Para el primer grupo de Milán el “objeto” de su investigación clínica era muy preciso: los trastornos mentales más graves en niños y adolescentes. Como producto de una creciente insatisfacción con los métodos estratégicos, se fueron alejando lentamente del modelo sistémico de los pioneros y buscaron otras herramientas conceptuales (20). En la década de 1980, comenzaron aplicar en el estudio de los procesos psicóticos la “metáfora del juego”. Para ellos la idea de pensar en los “juegos familiares”, les brindaba un lenguaje apto para integrar las reglas generales que describen y regulan las relaciones interpersonales (razonamiento sistémico) con las conductas individuales (razonamiento estratégico). Las palabras que se asocian a la idea de juego: grupo, equipo, posiciones individuales, estrategias, tácticas, alternancia de “movidas”, les permitían abordar la comprensión simultánea de los dos niveles: el sistémico (la familia) y el individual (cada uno de sus miembros). Desde esta nueva óptica se propusieron subsanar el reduccionismo sistémico, cuyo énfasis en la mirada holística de los procesos borraba la singularidad del individuo. Otra ventaja del uso de la metáfora del juego, para la comprensión de las relaciones familiares, es que permite un enfoque que contemple las múltiples conexiones entre las movidas y contramovidas (nivel individual) vinculadas con las movidas de los otros de la relación (nivel microsistémico), articuladas con las reglas socioculturales (nivel macrosistémico), todas influidas por hechos azarosos, imprevisibles. Con el uso de la metáfora del juego pudieron superar la ceguera holística en lo referido a las diferencias de poder y grados de libertad propios de una organización que evoluciona en el tiempo, como es la familia. Definieron estas diferencias en varios niveles: 1) jerárquico (no es un grupo de iguales), 2) cultural, 3) subcultural (clase social, zona urbana, zona rural), 4) relacional (lugar en el juego intrafamiliar), 5) individual (talentos y características personales). Pensar la dinámica familiar en términos de juego permite, además, recuperar la variable temporal; las interacciones individuales se organizan en secuencias en el curso del ciclo vital. Reinstalaron así, reivindicándola, la dimensión histórica, descartada por los abordajes sistémicos centrados en el presente. Como producto de sus investigaciones, aportaron un modelo para la comprensión de la emergencia de los procesos psicóticos en la familia. Según ellos, pueden describirse seis estadios en el proceso interactivo que da origen a la psicosis, es un proceso que requiere de muchos años para producir un paciente señalado, la circularidad está en la historia, no en el aquí y ahora. Los seis estadios se enumeran a continuación. • El impasse en la pareja conyugal. • La intromisión del hijo en el juego de la pareja. • La conducta inusitada del hijo. • El viraje del presunto aliado. • La eclosión de la psicosis. • Las estrategias basadas en el síntoma (21) (20) (10). Caso clínico Nos referiremos a un caso en el que se puede ilustrar el tema de los juegos psicóticos. Susana consulta por su hijo Juan de 11 años. Viene sola la primera vez, ya que viven en Trenque Lauquen. Ella vive con su marido y dos hijos más pequeños. La derivación a terapia familiar fue realizada por el neurólogo que habían consultado y que decidió que, lentamente, le irá quitando toda la medicación que otros neurólogos y psiquiatras le han ido dando a modo de prueba, sin mucho efecto. En esa entrevista, la madre cuenta que su hijo tiene un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y de hiperkinesia. Ella está sufriendo una situación de pareja muy angustiante y quiere divorciarse pero no se anima ya que su marido dice que si ella lo concreta, él la va a matar, luego a los chicos y, por último, se va a suicidar. Susana sabe que él tiene una amante desde hace muchos años. Esta es una entrevista en la que se puede observar el despliegue de lo que el mismo grupo ve como los juegos psicóticos. Como ya se señaló en otra oportunidad (34), la comprensión de la conducta del niño por el que se consulta Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO XXIV Modelo sistémico // Escuela de Milán es totalmente diferente si la vemos en el contexto familiar. En ese marco, muchas de las situaciones sintomáticas se vuelven inteligibles. En la entrevista familiar se despliegan escenas cuyo sentido está dado por la interacción. Hoy sabemos que, para producir algún cambio, dentro de lo posible, tendremos que transitar un tramo de modo conjunto con la familia, para colaborar en la transformación de las dinámicas relacionales. Ha habido un cambio de paradigma en el procesamiento de la información clínica y en la consulta por los niños. Se ha incorporado una concepción relacional del desarrollo humano. Se ha pasado del estudio del niño a la observación de él con sus familiares significativos. Es decir: del sujeto a la relación (35). Tomemos a Juan, y si nos sumergimos en la subjetividad de la madre que no pudo amamantarlo, veremos que ella no pudo verificar la respuesta de sentirse apta para responder a su ser deseante. Al respecto, Dío Bleichmar dice que “un recién nacido llorando es la imagen de la indefensión”. En el primer período, en general, hasta los dos meses, el desafío para las madres se focaliza en su capacidad para atender y regular el cuerpo del bebé con sus funciones básicas. Ahí comienzan a aparecer y desarrollarse las modalidades de contacto acompañadas de la intensidad emocional. Estas se inscribirán en el infante como representaciones interactivas de “estar con”, creando expectativas de repetición más y más específicas, mientras dan lugar a la aparición del sistema de apego del bebé. Esto está naturalmente ligado con el sentimiento de seguridad de la madre que debe estar tranquila, ya que sus propias necesidades de apego se verán activadas, necesitando ella, a su vez, de figuras continentes que la acompañen y la contengan. Como veremos más adelante, Susana no contaba con su familia, que vivía lejos y, además, tenía conflictos con su marido y con la familia extensa de él. No sabemos, en el caso de Juan, cuánto de genético o biológico hay en su disfunción, pero estamos seguros de que la relación es tanto parte de la génesis como del mantenimiento de su trastorno. “El déficit temprano generalmente está ligado a un desencuentro interpersonal como una desregulación entre las necesidades del infante y los sistemas motivacionales del adulto” (35). Este es el caso de las madres primerizas, quienes suelen cambiar radicalmente su identidad ante la aparición de un nuevo ser desconocido que ingresa en la vida de la pareja, con los cambios que esto implica. Si esto es difícil, cuánto más lo es con los bebés que duermen pocas horas, que están alertas y los hipertónicos que suelen reaccionar en extremo a los estímulos en forma estridente. El bebé y su madre se van interregulando de modo afectivo, especialmente si el niño encuentra en la relación un rápido alivio, que a su vez activa el apego que intensifica el bienestar de estar con. El caos se instala si, frente a dificultades en la díada, no aparece una reparación interactiva. La madre, entonces, se empieza a sentir impotente, inútil, al no ser capaz de calmar a su bebé. Este es el caso de Juan y su madre, quien era criticada por su marido y su familia extensa de Trenque Lauquen, sin contar con el apoyo de la suya propia. En la primera entrevista conjunta se escenifica con gran claridad el sufrimiento que ocasionó, por sus características, el nacimiento de Juan a la vida de esta pareja, y se extendió a otros miembros de las familias extensas. Las hipótesis propuestas por Mara Selvini Palazzoli y colaboradores (21) sustentan la aparición del fenómeno psicótico en un proceso que transcurre en seis estadios, comenzando con el impasse de la pareja conyugal. Aunque no son de carácter absoluto, en nuestra experiencia lo hemos visto desarrollarse en algunos casos de este tipo de familias. Este es uno de ellos, con la salvedad de que no se describirá como “la verdad”, sino como un punto de vista alternativo que complementa tanto las teorías del desarrollo infantil, como lo descripto anteriormente en la relación diádica madre-hijo. En esas descripciones falta el padre y las familias extensas. La historia de esta pareja ha transitado múltiples vicisitudes que nos permiten decir que, en el momento de la consulta, ellos se encontraban en lo que Selvini Palazzoli llama primer estadio: “el impasse de la pareja”. El inicio de este juego es arbitrario. Se puede puntuar en cualquier momento, pero tomando en cuenta esa vieja frase de Framo (1965) que se refiere a que siempre que hay un hijo sintomático hay una pareja conyugal con dificultades y que, en cambio, no toda pareja con problemas engendra hijos sintomáticos. Como “impasse de la pareja” ella describe a “jugadores” enfrentados a situaciones sin salida, no hay crisis, ni escenas catárticas, ni separaciones liberadoras. Son provocaciones acompañadas de jugadas estratégicas. Ejemplo de eso en la entrevista es cuando O. hace referencia a la satisfacción que le produce cuando su hijo ataca a la esposa “aunque luego sabe que se le volverá en contra” o cuando mandaba a dormir a la casa de sus padres a Juan para desagradar a S. Es decir, situaciones en que el hijo deja de ser sujeto y pasa a ser objeto que, a su vez, se convierte en arma de ataque. El error epistemológico del futuro paciente designado consiste en considerar que uno de los progenitores es una víctima del otro y entonces él comienza a intervenir activamente en defensa de la supuesta víctima. En la sesión mencionada es muy claro que las intervenciones de Juan se dirigen a proteger y defender al padre, atacando a la madre con insultos. También se puede observar en un momento en que el padre llora, él le dice a la madre: “¡por tu culpa!”. Este es el segundo estadio: la intromisión del hijo en el juego de la pareja. También podemos referirnos a este aspecto como coalición transgeneracional, situación repetida en las familias con pacientes gravemente perturbados. En el tercer estadio aparece la conducta inusitada del hijo, se va desarrollando en él cada vez más agresión dirigida al progenitor supuestamente vencedor. En el cuarto estadio hay un viraje del presunto aliado. Es decir que, a pesar de sus “defensas”, el progenitor defendido, ya perturbado por la conducta insólita de su 12 Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

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