Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20

Modelo

Modelo sistémico // Centro de terapia de Milán hijo (sintomática), se preocupa y, de alguna manera, se une al otro miembro de la pareja parental en la preocupación y, muchas veces, esto lleva a realizar la consulta. Esto es muy claro en la secuencia de la sesión que aquí se comenta en el momento en que los padres acuerdan en cuanto a la historia familiar y a los errores cometidos. Aparece allí el reconocimiento de la madre en relación con situaciones difíciles de ella con Juan, el sufrimiento que esto le trae, su deseo de ser mejor madre y esposa. Esto produce emoción en el padre y, en cierto modo, se produce una pequeña unión entre ellos, que “enloquece” a Juan, ya que en principio él malinterpreta esta situación (se siente “traicionado” por su padre). El quinto estadio es la eclosión de la psicosis, que en el caso de Juan se refiere al empeoramiento de los síntomas en muchas áreas. Esto se ve claramente en la sesión cuando percibe el acercamiento entre sus padres. El sexto estadio se refiere a las estrategias basadas en los síntomas cuyo efecto pragmático consiste en mantenerlos. Suelen aparecer obstáculos para la continuidad del tratamiento. Esto es sintéticamente lo que ocurre en el desarrollo del proceso En esta entrevista tenemos todos estos elementos intrasesión. Hay muchísimas situaciones para observar: el dolor de los padres, la coalición de Juan con su padre en contra de la madre y el particular dolor de S. y su ambivalencia, percibida por Juan como abandono, el reproche. El padre conmovido al escuchar el dolor y el arrepentimiento de la madre. Obviamente que estas situaciones difícilmente se dan de manera pura y tampoco pensamos que se aplica a todos los casos. Usamos este caso para ejemplificar el tema de los juegos psicóticos. Centro de terapia familiar de Milán Muchas de las conclusiones obtenidas por el grupo de Milán en la investigación fueron más tarde aplicadas a la comprensión de los trastornos de la conducta alimentaria. Posteriormente, Gianfranco Cecchin y Luigi Boscolo se separaron del grupo original y fundaron el Centro Milanés de terapia familiar. Una de las diferencias de este centro en relación con el anterior es que ellos sí se dedicaron a la formación de terapeutas. El estímulo del trabajo con los alumnos los llevó a replantearse su trabajo con las familias y desarrollaron también un modelo de trabajo con pacientes individuales desde una óptica sistémica. Se nutrieron de los aportes de H. Goolishian y Harlene Anderson, difundiendo en Italia los desarrollos del construccionismo social (24). Después de varias décadas de desarrollo, la terapia familiar se renovó en las décadas de 1980 y 1990, con los aportes de otras disciplinas. Ilya Prigogine, Edgar Morin, Von Glasersfeld, como antes hicieron Von Foerster y Maturana, enriquecieron desde campos ajenos a la Psicología, el bagaje conceptual de los terapeutas familiares (4) (7) (8) (9) (11) (22) (37) (38). En ese período se ponen en cuestión desde diferentes vertientes algunas de las nociones características de la modernidad. Los modos de pensar la “realidad”, la producción de conocimiento y el papel del lenguaje en este proceso transforman la relación del sujeto con su entorno y su manera de pensarse en esta relación. Desde principios del siglo XX, las fronteras entre ciencias duras y ciencias blandas se modifican, desde la Física y la Química, la Neurofisiología, la Filosofía, la Lingüística, la Psicología, la Sociología y la Antropología, surgen corrientes de pensamiento que se articulan en sus desarrollos en lo que podríamos definir como un nuevo paradigma. Dos de estas corrientes tuvieron un fuerte impacto en la evolución teórica de la terapia familiar sistémica y su aplicación clínica: el constructivismo y el construccionismo social. Hasta entonces se pensaba que el lenguaje era representacional, y que la función central de la comunicación era la transmisión de mensajes, por lo tanto se la pensaba como un proceso secundario. El constructivismo y el construccionismo social, si bien abrevan en tradiciones filosóficas diferentes, coinciden en cuestionar esta idea acerca del lenguaje y la comunicación. Para ambas corrientes el lenguaje construye el mundo, es decir que es formativo. Consideran que la función clave del lenguaje es la construcción de mundos humanos y, entonces, la comunicación se convierte en un proceso constructivo y no en la mera transmisión de mensajes, desde esta óptica se considera la comunicación como el proceso social primario (23). El constructivismo se centra en el lenguaje. Ernst von Glasersfeld resume los puntos salientes del constructivismo “es un modo de pensar y no una descripción del mundo, es un modelo. No hace afirmaciones ontológicas... no nos dice cómo es el mundo, sólo nos sugiere una manera de pensarlo... es el primer intento de separar la epistemología de la ontología...”. El constructivismo excluye la idea tradicional acerca de que el conocimiento debe ser la representación del mundo externo, propone en su lugar la idea de que el conocimiento debe ser viable, debe cumplir una función y adecuarse así a nuestros objetivos. El constructivismo centra su interés en el observador y sus construcciones mentales que emergen del “encaje” del organismo y su medio (23). El construccionismo social focaliza en las actividades como medio constructivo. Se centra en el producir y el hacer. “El mundo social consiste en conversaciones, definiéndolas como diseños de actividades conjuntas semejantes a juegos” (Barnett, Pearce). Los seres humanos tienen, según Pearce, la capacidad de incluirse en varios juegos a la vez, que se rigen por ciertas reglas de obligatoriedad (lo que se debe hacer y lo que no se debe hacer). Cada individuo participa de distintos juegos, es simultáneamente el padre de sus hijos, el hijo de sus padres, el empleado de su jefe, el amigo de su amigo, cada uno de sus actos es co-construido en la interacción social. Esto quiere decir que el significado de sus acciones cobra sentido en la secuencia interpersonal en la que se produce. Para comprender lo que ocurre en cierto momento, la unidad mínima de análisis debería incluir tres acciones: acción-respuesta-respuesta a la respuesta. El construccionismo social pien- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO XXIV Modelo sistémico // Terapia sistémica individual sa la comunicación como un proceso circular Las personas van construyendo su identidad de acuerdo con los lugares que van teniendo en ese entramado de múltiples juegos superpuestos (23) (26) (27). La aplicación de estos supuestos a la práctica clínica transformó fuertemente el trabajo con familias. El objetivo de la terapia, el lugar del terapeuta como miembro del sistema terapéutico, el trabajo de sesión, todo esto se modificó en relación al trabajo de las primeras etapas de la terapia familiar. La psicoterapia no se piensa ya como “resolución de problemas” (Haley), sino como un lugar donde en el hablar se disuelven los problemas. El terapeuta con esta orientación se considera un estimulador del diálogo, cuya participación facilita la renarración de la historia del paciente mediante la emergencia de nuevos significados. El trabajo terapéutico consiste en encontrar nuevas formas para dialogar sobre aquellos puntos de la historia que al paciente le preocupan o le acarrean sufrimiento, tratando de crear otros sentidos que permitan entender y explicar las experiencias vividas. El supuesto es que en esta transformación no solo aparecen relatos diferentes, es el sí mismo de cada narrador el que se modifica (23). El construccionismo social pone el acento en las relaciones, no ya entendidas como pautas de interacción, sino como sistemas de lenguaje y significado. La terapia sistémica de corte estratégico priorizó la observación del nivel sincrónico, era un abordaje terapéutico centrado en el presente. Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin mostraron la relevancia del trabajo con el tiempo en las relaciones humanas, desplazando el interés hacia el modo en que las personas cuentan y se cuentan su historia. Los seres humanos tienden a organizar los episodios de su vida, en una secuencia temporal que le dé sentido a su presente articulando los hechos pasados y las expectativas futuras. La consideración del aspecto temporal amplió el foco de su atención a un nivel diacrónico, buscando comprender cómo los pacientes construyen sus historias conectando pasado, presente y futuro. El sufrimiento apareció así ligado a historias deterministas que los encierran, limitando su crecimiento y el desarrollo de sus potencialidades (31). El interés por la narrativa vinculó a estos terapeutas italianos al grupo constituido por Michael White y David Epston en Australia, así como a Carlos Sluzki, Harlene Anderson y Lynn Hoffman en EE.UU. y Tom Andersen en Noruega (10). Terapia sistémica individual Muchas veces en los grupos de formación surge la pregunta acerca de la posibilidad del trabajo con pacientes individuales, desde una óptica sistémica, ya que el término “sistémica” ha estado ligado tradicionalmente al trabajo con familias y parejas. Nos parece importante transmitir que el abordaje sistémico no se trata de un conjunto de técnicas que permitan intervenciones más o menos espectaculares, directivas o no para promover el cambio, se trata de una epistemología, es decir, un modo singular de pensar al individuo, la construcción de su subjetividad y la emergencia del sufrimiento que lo conduce a la consulta. Si el terapeuta tiene incorporada esta epistemología, puede aplicar esa lente al trabajo con pacientes individuales. A partir de la década de 1980, algunos terapeutas familiares comenzaron a incomodarse con los aspectos “reduccionistas” de la teoría tal como había sido formulada en los primeros tiempos: una mirada holística, que jerarquizaba los procesos de totalidad, atenta a la relevancia del contexto, centrada en las interacciones y apoyada en el concepto de “caja negra” que dejaba afuera todo lo no visible, perdiendo de vista la “interioridad” del individuo y concentrándose exclusivamente en sus intercambios conductuales con los otros. Los aportes del constructivismo y el construccionismo social, con su énfasis en el lenguaje y la hermenéutica, permitieron conectar al individuo con sus otros de un modo que elimina la dicotomía “afuera-adentro” (11). Si a esto le agregamos el modo de pensar la relación terapéutica como un proceso de construcción conjunta de significados, pensamos que, en la medida en que el terapeuta participe de esta epistemología, podrá aplicarla en la clínica también al trabajo con pacientes individuales. Algunos autores se han ocupado de pensar un modelo de trabajo específico pensado para el abordaje clínico individual. Luigi Boscoso y Paolo Bertrando, del Centro de terapia de la familia de Milán publicaron en 1996 (1a edición en español en 2000) un texto dedicado a este tema (11). A partir de 1990 comenzaron una investigación acerca del trabajo con pacientes individuales. Describieron distintas situaciones a partir de las cuales podían sugerir un abordaje individual. a) Un adulto casado cuyo cónyuge se niega a hacer una consulta conjunta. b) Un adulto separado o divorciado con dificultades para aceptar el proceso de separación y que pide una consulta de pareja o de familia. c) Adolescentes o adultos jóvenes que, después de una experiencia de terapia de familia, quieren un espacio para pensar temas relativos a su vida y su futuro. d) Adolescentes o adultos jóvenes que siempre se negaron a participar de una experiencia de terapia conjunta con la familia. e) Individuos que, aunque cuenten con otros miembros de su familia, estén en proceso de desprendimiento de la familia y se beneficien, por lo tanto, de un espacio individual. En todos estos casos la duración del tratamiento es variable entre una y veinte sesiones (11). El tema del tiempo ha sido especialmente tenido en cuenta por estos autores, no solo en lo relativo a la duración del tratamiento, si no respecto del concepto con el que se manejan los terapeutas según su marco teórico y, sobre todo, han llamado la atención acerca de la importancia del “ajuste” entre el tiempo del consultante y el tiempo del terapeuta en el momento de evaluar el proceso y los ritmos del trabajo terapéutico. En su abordaje se interesan tanto por el pasado como por el presente y el futu- 14 Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez