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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20

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Modelo sistémico - Autora: Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

Modelo

Modelo sistémico // Diagnóstico, indicación, encuadre circuito de violencia. Por momentos, cumplen una función “materna.” Observamos el descrédito de la madre frente a sus hijos, su alcoholismo, la violencia entre los hermanos y con los otros miembros de la familia y el complicado manejo del dinero. Se ve claramente la evolución, particularmente de Julio, de una violencia excesiva, actuada, a poder comenzar a pensar y a pensar/se, además de una mejoría en la aplicación en la escuela. Es el tratamiento posible, lejos del tratamiento ideal, en el que se incluiría la madre, un tratamiento individual para los chicos y la inclusión creciente de un diálogo entre todos. A pesar de esto, observamos un visible cambio de Julio en la asunción de responsabilidades (por ejemplo del robo, arrojar hielo, romper objetos, insultar, golpes, etcétera) cierta vergüenza y pena frente a agresiones del pasado tanto a los acompañantes como a la familia. Hubo una gran mejoría de conducta entre los hermanos. Creemos, que cierto trabajo en las sesiones familiares semanales del padre con los hijos hizo construir una “historia” diferente acerca de la madre que incluyó una visión del padre sobre ella que le permitió empezar a ayudarla más y a culpabilizarla menos. Entre todos, evitando patologizarla en exceso, se empezó a narrar una historia en la que tenía problemas por los cuales debería ser ayudada, más que acusada. Podríamos entender algunos de los desmanes de los chicos como un intento de involucrar al padre (el llamado permanente). Haber trabajado en sesión con él, los hizo tomar conciencia que este padre es un padre presente y que se puede acceder de otra manera a él, sin necesidad de estar permanentemente sintomático, como forma de atraerlo. También fue importante incluir que este padre se corrió de una situación de crítica constante a la madre y a ellos, quejándose todo el tiempo. Esto le permitió incluir algunos aspectos lúdicos que aflojaron la relación. Julio hoy está sin medicación, con mayor compromiso escolar, bajó de peso, tiene una vida social acorde con su edad y realiza deportes en el club. Esto entiendo que es un recorte que deberemos evaluar permanentemente para saber si el cambio persiste”. Caso clínico 2 La familia • Alfredo de 51 años. • Silvia de 48 años (tercera esposa de Alfredo). • Francisco de 22, hijo de Silvia de su primer matrimonio con Mario. • Marcela de 50 años (segunda esposa de Alfredo). • Sebastián de 19 años. • Mariano de 14 años. • Marina (primera esposa de Alfredo, fallecida hace muchos años), • Verónica de 30 años, hija de Alfredo y Marina, residente en Bélgica. Motivo de consulta Pidió la consulta Silvia, tercera esposa de Alfredo, por sugerencia del neurólogo que atiende a Sebastián. Sebastián, hijo de Alfredo y Marcela, tuvo un grave accidente esquiando en Europa; sufrió una importante hemorragia cerebral y debido a serias fracturas fue operado y necesitaba rehabilitación por problemas motrices en su pierna y brazo izquierdos. Las dificultades para el cumplimiento del tratamiento de Sebastián motivaron en el neurólogo la sugerencia de una consulta familiar. Sebastián no podía trasladarse solo y en varias oportunidades no concurrió a las sesiones de terapia física o control neurológico, porque no había nadie que lo acompañe. Datos de la historia-Contexto familiar Alfredo tuvo un primer matrimonio con Marina, del cual tuvieron una hija, Verónica de 30 años. Poco después del divorcio, Marina y Verónica se instalaron en Bélgica, país de origen de la familia de Marina. Años después Marina falleció y Verónica se radicó en Bélgica, nunca regresó a la Argentina, tenía muy poca relación con su padre; el de Alfredo y Marina fue un divorcio destructivo y Verónica quedó ligada fuertemente a su madre, perdiendo la relación con su padre. Durante años se hablaban por teléfono solo para las fiestas o los cumpleaños, hasta que lentamente disminuyeron los llamados. En los últimos tres años previos al accidente de Sebastián no habían mantenido ninguna comunicación. Sebastián y Mariano son hijos de Alfredo y su segunda esposa, Marcela. También este fue un divorcio destructivo, la relación de Alfredo con Silvia comenzó antes de su divorcio de Marcela, los hijos tomaron partido por su madre, mantenían una conflictiva relación con su padre y Sebastián durante mucho tiempo fue la “bisagra” que conectaba a ambas partes de la familia. Era el encargado de pedir al padre el dinero que éste le pasaba a Marcela y de transmitir mensajes entre sus padres que casi no se dirigían la palabra. En el momento de la consulta, Alfredo y Silvia, convivían con Francisco, hijo del primer matrimonio de Silvia. Sebastián convivía con su madre y su hermano Mariano. Durante un viaje de Alfredo y Silvia al exterior, Sebastián se fue a Bélgica a visitar a su hermana Verónica sin que su padre estuviese informado. Es en ese viaje que ocurre el accidente y tanto Alfredo como Silvia responsabilizan a Verónica. El accidente cambió drásticamente las conductas de todos los miembros de la familia y sus relaciones se modificaron, cambiaron las alianzas y emergieron viejos conflictos no resueltos entre algunos de sus miembros. Primera entrevista A la primera entrevista concurren: Alfredo, Silvia, Marcela, Sebastián, Mariano y Francisco. En el consultorio se sientan Alfredo entre Silvia y Marcela, dejando una silla vacía se ubica Francisco y un poco más distante Sebastián, al lado de este último se sienta Mariano que llega tarde. La silla vacía separa a los adultos de los jóvenes y Alfredo queda sentado entre su ex mujer y su Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO XXIV Modelo sistémico // Diagnóstico, indicación, encuadre mujer actual. El terapeuta inicia la sesión explicitando que habló con Silvia, ya que fue ella quien pidió la consulta, y pregunta quién quiere comenzar a contarle cómo ve las cosas cada uno, qué piensan de la sugerencia que hizo el neurólogo en relación a lo ocurrido a Sebastián. Toma la palabra Alfredo. Es un hombre corpulento, de voz potente que “llena” el espacio con su relato, plagado de expresiones acusatorias hacia Marcela, Verónica y Mariano. Cuenta detalladamente el episodio del accidente, sus esfuerzos por conseguir la mejor atención para su hijo, su rabia por haber sido excluido de la decisión del viaje de Sebastián a Bélgica, destaca en todo momento su preocupación por la evolución de Sebastián y deja clara su crítica a la actitud tan pasiva de Marcela y Mariano en relación a colaborar con las necesidades de Sebastián para su recuperación. A continuación Marcela pide ser la próxima en hablar, ya que se tiene que retirar temprano, “a mi me avisaron a último momento” dice y comienza a dar su opinión que es totalmente distinta a la de Alfredo: “el accidente fue un accidente, pudo pasarle a cualquiera, es ridículo inculpar a Verónica ...”, “Sebastián está bien, está recibiendo todo lo que necesita, yo si no lo acompaño más es porque tengo que trabajar, porque a mí nadie me mantiene, trabajo todo el día y no puedo pagar más ayuda de la que tengo dos veces por semana…” “fue grave lo que le pasó, pero ya está, ahora está bien, no tiene sentido insistir en lo que pudo ser, hay que mirar para adelante…”, “si Sebastián no le contó al padre que se iba es porque los chicos le tienen miedo”, “yo no hubiera pedido esta consulta, pero si usted cree que le servirá cuente conmigo”. Cuando Silvia comienza a hablar Marcela mira constantemente el reloj, niega con la cabeza algunas de las expresiones de Silvia que coincide en todo con lo expresado por Alfredo y el juego relacional va desplegándose, mostrando el tono típico de los circuitos de la violencia: enunciados con fuerza de verdad, certezas expresadas con gestos y palabras que descalifican al otro, acusaciones, reproches. Marcela se va pero que queda su representante: Mariano. Cuando le toca su turno adhiere en un todo a lo expresado por su madre, enfrentando la versión de su padre. Francisco recorta rápidamente su lugar, él no entiende demasiado el porqué de su presencia en la consulta, asistió porque su madre se lo pidió, le duele que Sebastián haya pasado por una experiencia tan difícil, pero piensa que no puede aportar demasiado y que si hay problemas, no tienen que ver con él. Sebastián habla desde su dolor por no sentirse acompañado por su madre y su hermano, cree que ellos minimizan lo ocurrido y lo complicado de su situación, realza la conducta del padre y lo mucho que esto los acercó a él con Alfredo y con Silvia. Transmite su sensación de cambio irreversible en su actitud de vida a partir de esto que vivió como situación límite y la necesidad de un espacio para pensar en cómo vivir en adelante. Cada uno tuvo su espacio para hablar, este es uno de los objetivos de una primera entrevista, que cada uno pueda expresarse frente al otro, dar su opinión, mostrar sus desacuerdos, existir en su palabra, escuchar y ser escuchado en su diferencia. Las preguntas del terapeuta y el clima que va creando en su atención alternada a todos, favorece esta posibilidad. Las respuestas de los pacientes a esta propuesta permiten al terapeuta desde la primera entrevista ir evaluando la disponibilidad para un trabajo conjunto. La idea es, a partir del motivo de consulta, armar un circuito relacional que los incluya, dándole sentido al sufrimiento individual. En este caso, Alfredo, Silvia y Sebastián piden ayuda, vinculan su sufrimiento a otro u otros significativos y aceptan trabajar de manera conjunta. Marcela, Mariano y Francisco no piden nada, no creen necesitar ayuda y ponen condiciones para un trabajo conjunto. Las palabras clave de esta entrevista fueron: accidente, exclusión, miedo, violencia, rabia y dolor. Estas palabras serán exploradas en las siguientes entrevistas de la etapa diagnóstica en las que concurrieron: • Sebastián solo. • Alfredo con Silvia. • Sebastián con su mamá y su hermano. Terminada la etapa diagnóstica la indicación fue de terapia de pareja para Alfredo y Silvia; allí fue apareciendo el miedo, la rabia, el dolor y la violencia. Ambos estaban dispuestos para un trabajo conjunto. A Sebastián se le indicó terapia individual con la posibilidad de algunas entrevistas conjuntas con alguno de los padres. Frente al pedido de una consulta familiar, nos parece importante tener en cuenta quién pide la consulta, suponemos que es la persona que en ese momento está más necesitada, más sola o más incierta en su lugar. Silvia, que ya tenía dificultades en su relación con Alfredo, se alegró del acercamiento de éste a Sebastián y lo estimuló, pero también empezó a vivir sentimientos de exclusión en la fuerte alianza de sangre de padre e hijo. Marcela, que siempre consideró a Sebastián un aliado suyo en la “lucha” con Alfredo, se sintió traicionada por Sebastián y reacciona poniendo distancia; Sebastián, que no pudo vivir libremente la relación con su padre por haberse sobreinvolucrado en el dolor y el enojo de su madre, ahora resentido con ella por no sentirse suficientemente acompañado, “elige” acercarse a Alfredo que le ofrece toda su disponibilidad para colaborar con su recuperación y sostenerlo en un momento tan difícil de su vida. Para Alfredo es la oportunidad de “mostrarle” a Marcela que no es mal padre y que sus hijos no le tienen miedo. La sorpresa para él fueron los reclamos de Silvia. La indicación colaboró desde el encuadre, pareja para Silvia y Alfredo e individual para Sebastián, a desenredar la trama relacional en la que estaban inmersos: resabios de un divorcio destructivo 7 ; hijo triangulado en el conflicto de sus padres; reproducción de modelos de resolución de los adultos en la relación entre hijos y 7. Ver M.R. Glasserman “Hijos del divorcio del ciclo vital y del divorcio destructivo” en Más allá de pactos y traiciones. 30 Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez

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