Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20

Modelo

Modelo sistémico // Escuela estratégica un fortalecimiento de sus capacidades que les permita frenar las intromisiones de los abuelos en la crianza. Más adelante describiremos en detalle los distintos tipos de intervenciones. En este caso en particular, desde el encuadre, se propuso una etapa de entrevistas con los padres solos sin el hijo (dos entrevistas seguidas, una por semana solo con los padres) y la tercera con los tres, para trabajar estas cuestiones. En las entrevistas realizadas con los padres sin Ezequiel, fueron surgiendo temas relativos al subsistema conyugal; la posibilidad de discutir sus desacuerdos y el malestar instalado en la relación sin la presencia del hijo, les ofreció un modelo de resolución de sus conflictos que no involucrara a Ezequiel. En las entrevistas con los tres, se focalizó en ayudar a Ezequiel a salir de ese lugar entre sus padres, a pesar de perder el privilegio que éste le ofrecía. Él se presentaba como mediador y víctima de las discusiones y desacuerdos, pero ese lugar le daba mucho poder, coligándose con uno u otro de manera cambiante, cuestionando la autoridad de los adultos en el momento de la puesta de límites. Escuela estratégica Jay, Haley y Cloe Madanes fundaron en Washington D.C. lo que se conoce como la escuela estratégica, a partir de los desarrollos de Milton Erickson. Trabaja con muchos casos de jóvenes que están en la etapa de desprendimiento de su familia de origen. Piensan que la tarea central del terapeuta es planear estrategias que resuelvan los problemas del cliente. No aplican las mismas estrategias a todos los casos, sino que plantean una específica para cada uno. Se proponen ayudar a los consultantes a sobrellevar las dificultades que les plantean las diferentes etapas del ciclo vital. Su abordaje se centra en el presente, toman en cuenta el contexto social en el que el individuo está inmerso y, además de intervenciones directivas, usan la indicación de tareas a algún miembro de la familia o a varios de ellos. Definen “problema” como un tipo de conducta que forma parte de una secuencia de actos entre varias personas, desde esta mirada piensan que uno de los objetivos del terapeuta es interrumpir la repetición de la secuencia que sostiene la conducta disfuncional. Para lograrlo, una de las intervenciones clásicas consiste en cómo redefinir el problema presentado de un modo tal que sea posible su resolución. Del mismo modo que Minuchin, suponen que la familia no es una organización entre iguales y, por lo tanto, prestan atención a cómo se distribuye el poder y la congruencia o incongruencia de la jerarquías. Este enfoque presta mucha atención a la trama social más amplia en la que se incluye la persona que consulta, los profesionales que intervienen del ámbito de la salud, el ámbito educativo o jurídico. Las intervenciones que realizan pueden incluir a veces a estos profesionales, y no solamente a los miembros de la familia. Las intervenciones pueden ser directas o paradojales; en ocasiones son sencillas y en otras muy complejas; la idea es motivar a la familia a ponerse en movimiento, para lograr su objetivo, las directivas deben ser preci- sas, planeadas y en algunos casos se ensayan en sesión. Es una psicoterapia centrada en el presente, que parte de aceptar la función directiva del terapeuta, no se busca estimular la comprensión del por qué del problema, sino su resolución; no está orientada al crecimiento personal, se trata de ayudar a la familia a organizarse de un modo más funcional, para lo cual se fijan reglas, se trabaja sobre las fronteras generacionales y se plantean objetivos limitados. Es un abordaje ligado al concepto de terapia breve (10) (15) (16) (17). Escuela de Roma Maurizio Andolfi es para muchos terapeutas familiares sistémicos el “representante” del grupo de Roma; hay, sin embargo, un grupo de reconocidos profesionales que trabajaron con él en distintos momentos de su evolución: Carmine Saccu, Paolo Menghi, Anna Nicolò, entre otros. Andolfi reconoce en su trabajo la poderosa influencia de algunos de sus maestros, como Salvador Minuchin y Jay Haley, y también de Kitty Laperriere del Instituto Ackerman. Cuando Andolfi comenzó a trabajar sistemáticamente con familias, la terapia familiar sistémica en su conjunto, ya tenía varios años de desarrollo. El entusiasmo “holístico” de los primeros tiempos estaba dando paso a un reconocimiento de la necesidad de no perder la singularidad del individuo en pos de la insistencia en focalizar en los procesos de totalidad. Los aportes desde el campo de la química de Ilya Prigogine, acerca de cómo pensar los sistemas alejados del equilibrio, brindaron a los terapeutas familiares herramientas conceptuales para pensar los procesos de cambio desde una óptica diferente. En la primera etapa de la terapia familiar, la idea rectora era ayudar a la familia a recuperar rápidamente la “homeostasis”, eliminando la conducta sintomática. Este criterio estaba ligado con el concepto de terapia breve, focalizada, con objetivos limitados, en la cual la intervención del terapeuta era puntual, precisa y apuntaba a la ruptura de la pauta de mantenimiento del síntoma. Una vez cumplido este objetivo (la resolución sintomática), se dejaba a la familia en la confianza de sus recursos para la salud. La intervención terapéutica tenía por objeto ayudar a recuperar rápidamente el equilibrio, ya que si el sistema se alejaba demasiado, esto era pensado como peligroso. La incorporación por parte de los clínicos de los desarrollos de Prigogine, especialmente los conceptos de “punto de bifurcación” y “estructura disipativa” (4), permitió pensar los procesos de cambio en los sistemas alejados del equilibrio. Las intervenciones de los terapeutas mostraron este cambio. Andolfi fue uno de los que difundió lo que se conoce como intervenciones de inducción de crisis. En las familias con miembros graves caracterizadas por la rigidez de sus reglas de relación, Andolfi proponía un tipo de intervención conocida como “provocación”, tendiente a desestabilizar el sistema. En uno de sus textos hizo una distinción en dos tipos de familia: 1) familias en riesgo, aquellas en las cuales en distintas etapas, diferentes miembros de la familia portan un síntoma, y 2) familias Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XXIV Modelo sistémico // Escuela de Roma con designación rígida, aquellas en las cuales el paciente designado es siempre el mismo y se trata, generalmente, de situaciones graves (5). En el enfoque de la escuela de Roma el terapeuta es un miembro activo del sistema terapéutico, que se hace responsable de su lugar de poder. Desde esta óptica el sufrimiento está ligado a las dificultades en el proceso de individuación. En toda familia, pensada como un sistema, se pueden distinguir dos tendencias, una de ellas a la continuidad (garantía del sentimiento de pertenencia) y la otra a la transformación, indispensable para acomodarse al crecimiento de los individuos en el transcurso del ciclo vital. Cuando las necesidades individuales de uno de sus miembros son vividas como amenaza a la homeostasis familiar, se ponen en movimiento procesos de neutralización del cambio; como “producto” de esta lucha emerge la conducta sintomática. Según Andolfi, el paciente sintomático es “la puerta de entrada al sistema”, ya que resume en sí las dos tendencias con la misma intensidad: la tendencia al cambio y al no cambio, de allí su parálisis. Por esta razón, la intervención del terapeuta debe provocar la función que está cumpliendo el paciente con su síntoma, en esa familia, en ese momento. Si bien el enunciado de la intervención se dirige al paciente designado, la provocación está dirigida a todo el sistema (5). Andolfi y su grupo incluyeron la variable trigeneracional en el trabajo con familias, distinguiendo los conceptos de mito individual y mito familiar, sus mutuas relaciones y el trabajo en sesión con rituales que apunten a visualizar “el sistema mitológico de la familia y permitir su evolución” (18). Los aspectos centrales de este enfoque pueden resumirse en: evaluar el grado de rigidez o flexibilidad de las reglas de relación; ayudar a la diferenciación de los miembros de la familia favoreciendo los procesos de individuación; aumentar la tensión mediante intervenciones provocativas que tienden a generar un cambio cualitativo en las relaciones familiares, “descargando” al paciente designado cuya centralidad proviene de concentrar en sí la “disfunción” familiar. Cuanto más grave es el síntoma de uno, más “sanos” pueden ser los demás. Desplazar al paciente de su lugar, por un lado, lo alivia, pero también le resta centralidad y poder, por lo tanto, el terapeuta debe ser fuerte y rápido para resultar eficaz en su intento de tomar el control de la sesión. Este enfoque asigna un papel destacado a la función del terapeuta en el nuevo sistema: el sistema terapéutico. Supone que el terapeuta, al entrar en contacto con la familia, pasará a formar parte de una trama relacional en la cual tendrá un lugar de privilegio para estimular el cambio. Para lograr su propósito, tendrá que identificar qué función pretende asignarle la familia, empaparse de las imágenes y metáforas con las cuales los miembros de la familia describen su padecer, proponerles una “verdad nueva” y evaluar la intensidad de la intervención, para que ésta no resulte destructiva (5) (19). Caso clínico I Consulta una familia formada por Eduardo de 50 años, Estela de 48, Silvina de 19 y Javier de 14. Los deriva el terapeuta individual de Javier. Hace 2 años que está en tratamiento por consumo de marihuana. Las conductas transgresoras de Javier, en la casa (robó 300 dólares) y en el colegio (están a punto de expulsarlo por su falta de respeto a docentes y autoridades, además de su bajo rendimiento escolar) promovieron en el terapeuta individual la necesidad de una derivación a un espacio de terapia familiar. Contexto familiar en el momento de la consulta Eduardo y Estela, separados desde ocho meses antes, no mantienen una buena relación, lo cual les dificulta la posibilidad de llegar a acuerdos en relación a cuestiones relativas a los hijos. La separación se produce por una infidelidad de Eduardo; Javier, buscando plata en los bolsillos de un traje de su padre, encuentra la carta de una mujer, se la da a su hermana que se la entrega a la madre, quien “descubre” la infidelidad de su marido y lo echa de la casa. Además de los mutuos reclamos por la mentira, la traición, el abandono y el desamor, Estela y Eduardo, en el momento de la consulta, tenían serias discusiones por temas económicos en relación a la cuota de alimentos que Eduardo se había comprometido a pagar y no cumplía. A las entrevistas concurren todos. Javier se sienta entre su madre y su hermana, Eduardo se ubica más distante, dejando una silla libre entre él y su hija, se sienta al lado de la puerta. Este detalle es importante, ya que la distribución espacial de los pacientes en el consultorio es un dato que “muestra” al terapeuta algunos aspectos de la dinámica familiar. En este caso: 1 - paciente designado (Javier) ocupando un lugar central, 2 - paciente designado entre la madre y la hermana, 3 - padre más distante, lejos del grupo de tres que conforman la madre y los hijos, 4 - hija mayor parentalizada. Cuando comienza la entrevista, toma la palabra la madre, cuyo relato pormenorizado de las difíciles conductas de Javier es apoyado desde lo gestual por el padre, que asiente con la cabeza y por Silvina que aporta comentarios. Javier se ríe nervioso, se mueve mucho y con un movimiento hacia adelante y atrás con la silla toca, ocasionalmente, un adaptador que está detrás, donde está conectada la lámpara que ilumina el consultorio, por lo tanto, repetidas veces la luz se enciende y se apaga por segundos. Ningún miembro de la familia le dice nada. Frente a las preguntas del terapeuta, Estela narra otras cuestiones del contexto familiar de los últimos meses, todas situaciones dolorosas que crean un clima de tristeza en la sesión, cuando esto ocurre, Javier hace algún chiste que cambia rápidamente la emotividad del momento, generando risas en los miembros de su familia. Silvina cuenta sus dificultades para sostener una relación estable de pareja, tuvo varios novios que según ella “no le duran”; Estela habla de su dolor por tener que internar a su madre en un geriátrico, ya que padece demencia senil, a ella por sus obligaciones laborales le 8 Lic. María Rosa Glasserman, Lic. Ana Martínez