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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21

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Modelo cognitivo - Autora: Dra. Ana María Vaernet

Modelo

Modelo cognitivo // Abordaje de síntomas específicos dad. En esta línea también trabajan autores como Chadwick, Birchwood y Trower. Beck y Rector desarrollaron estrategias específicas para el abordaje de las alucinaciones, que se describen a continuación. Llevar un registro de voces, en la que se determinará frecuencia, intensidad, duración, así como la variabilidad en el tiempo. Esto nos permitirá tener una guía para operar más eficazmente sobre ellas. Determinar qué estímulos las disparan o exacerban, así como aquellas que las atenúan. Sabemos, sobre la base del modelo de vulnerabilidad, el peso que tienen algunas situaciones estresantes para el paciente en la aparición de tales síntomas. Al respecto, se pondrán en juego las estrategias explicadas en relación a estresores y aparición de los delirios. Establecer conexión entre elemento disparador (por ejemplo, escuchar algo en la radio) y reacción posterior emocional (temor, enojo) y conductual (aislamiento, enfrentarse). Identificar o descifrar el contenido de las voces: en general, suelen hallarse voces que insultan al paciente: “no sos nada” o que describen lo que el paciente hace: “ahora va a acostarse”. Explorar el contenido es importante, ya que decíamos que los pacientes sufren por dar crédito a estas aseveraciones, por ello otras estrategias apuntan a discutir el contenido de las alucinaciones, o implementar estrategias de afrontamiento. Discutir el contenido de las voces. ¿Cuánto el paciente cree en ella? ¿A quién se las adjudica? Proceder de manera similar a los delirios, esto es: buscar evidencias para desconfirmarlas, a la vez que se introducen alternativas posibles. Desarrollar estrategias de afrontamiento cuando aparecen las alucinaciones, tales como involucrarse en una actividad, iniciar una conversación, escuchar música, relajación, distracción. Esto, al igual que poder provocar su aparición mediante estímulos, o atenuarlas o apagarlas, da al paciente la idea de que puede recuperar el control sobre las voces, en vez de sentirse controlado por ellas (si bien estas técnicas son criticadas por algunos autores, ya que refieren que no apunta a enfocar el problema de las voces, sino a distraerse). Lo importante es que se intenta “desafiar” la aparente omnipotencia de las voces, introduciendo estrategias que modifiquen esta idea de incontrolabilidad. Partiendo de la base de que todos los pacientes instrumentan sus propios recursos de afrontamiento ante alucinaciones, se prestará atención a aquellos que consideremos operativos, reforzándolos. No olvidar que en el modelo de estrés / vulnerabilidad que citamos, los mismos síntomas, como alucinaciones y delirios, actúan como estresores para el paciente, retroalimentando estos síntomas. Otras alteraciones del pensamiento Se han desarrollado pocas intervenciones al respecto. Algunos autores han trabajado en el abordaje de este síntoma. Harrow y Prosen (61) plantean que todo lo que aparece como incomprensible tiene importancia en la historia del paciente o situación actual, y que es necesario aclararlo. El análisis del contenido de los pensamientos alterados con frecuencia marca una variedad de temas interconectados. Beck considera que los síntomas de desorganización del pensamiento se deberían no sólo a déficits neurocognitivos, sino a la dificultad en los recursos para mantener un “encuadre” siguiendo reglas de la comunicación, así como a la dificultad en inhibir ideas intrusivas. Turkington y Kingdon, de acuerdo con lo anterior, plantean: • clarificar neologismos o el discurso desorganizado: se interpreta que esto se debería a que el discurso contiene palabras que aparecen sin un orden lógico, y que es necesario descifrar con el paciente su significado, • refocalizar y reconducir el discurso: toda vez que el paciente comienza a dirigir su discurso en distintas direcciones. Síntomas negativos Hipótesis acerca de los síntomas negativos Turkington y Kingdon plantearon que los pacientes vulnerables, en una etapa de su vida como es la adolescencia, se hallan ante eventos que pueden resultar estresantes, como comenzar una carrera, encontrar un trabajo o iniciar una relación. Las expectativas del medio familiar y social pueden ser vividas como “aplastantes”, por lo cual en el intento de lograrlas se esfuerzan demasiado, se estresan más, y en una espiral ascendente pueden desarrollar un episodio psicótico (recordemos la importancia del estrés en el desarrollo de este trastorno). Cuando se recuperan de este episodio, intentan retomar metas y se encuentran que son más difíciles de afrontar, lo que los lleva a paralizarse. Se aíslan socialmente como forma de protegerse del estrés, pero esto empeora el cuadro a largo plazo. Estrategias cognitivas en síntomas negativos • Disminuir estrés percibido: se debe trabajar con el paciente y la familia para evitar que este se sienta presionado, explicar la necesidad de recuperarse, en primer lugar, para luego proponerse otros objetivos. Esto puede equipararse a una fractura que se está consoli- Esquema 12 // Síntomas negativos Descompensación psicótica. Recuperación. Intenta retomar metas. Parálisis. Aislamiento Síntomas negativos Mayor estrés. Eventos sociales (estudiar/trabajar). Presión percibida Sobreesfuerzo. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO XXV Modelo cognitivo // Algunas críticas a la terapia cognitiva y sus respuetas dando, necesita un tiempo de inmovilización, para luego funcionar mejor. • Redefinir metas: las metas a largo plazo deben ser redefinidas en pequeñas metas, que sean posibles de alcanzar para el paciente. A su vez, el logro de estas actuará como motivadora para plantearse otras, siempre buscando un equilibrio entre estar poco motivado y el exceso de exigencia. • Agenda de actividades: en forma similar de la trabajada en la depresión, se debe partir de la actividad basal del paciente, para ir incorporando progresivamente actividades, que funcionen como estímulo reforzante al lograrlas. • Aumentar la motivación personal y social: sumada a las técnicas anteriores para mejorar la motivación, se intentará que el paciente encuentre dentro de sus áreas de intereses aspectos que lo lleven a desarrollarse como persona, sin desconocer las dificultades inherentes a su cuadro, pero apuntando más allá del manejo de los síntomas. Entrenamiento en habilidades sociales Una problemática que se ha de tener en cuenta en los pacientes esquizofrénicos, es la dificultad en las relaciones interpersonales, lo que aumenta su aislamiento. Está demostrado que el mejorar estas habilidades permite una mejor comunicación, disminuyendo el aislamiento. Para ello, existen una serie de técnicas de entrenamiento en habilidades sociales, que consisten en que el paciente pueda aprender a iniciar una conversación, expresar sentimientos, opiniones, etcétera. Estas habilidades pueden practicarse individualmente, pero sin duda lo que aporta mayor riqueza es el formato grupal (38). Otra de las técnicas utilizadas llamada entrenamiento en habilidades “de la vida” incluyen: manejo del dinero y habilidades domésticas, así como el cuidado personal: higiene y “arreglarse” (peinarse, vestirse) (62). A modo de síntesis Si bien existe una diversidad de cuadros dentro del campo de las psicosis y diferencias en su gravedad, la aplicación de la terapia cognitiva ha mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de la esquizofrenia (63, 64). Esta modalidad terapéutica se debe llevar a cabo con una actitud flexible, que lleva al paciente a integrar las técnicas a su vida cotidiana, seleccionando aquellas que le resulten más útiles o de menor dificultad para poner en práctica. No obstante estos resultados promisorios, somos consciente de que aún falta mucho camino por recorrer y se necesitarían más investigaciones para avalar su eficacia. Algunas críticas a la terapia cognitiva y sus respuestas Decíamos al comienzo que una de las características que favoreció el crecimiento de la terapia cognitiva fue el no haber mostrado una actitud dogmática ni haberse erigido como verdad absoluta, y también por haberse presentado con una actitud abierta hacia las críticas. Algunas de ellas, bien fundamentadas, han dado lugar a modificaciones en la práctica, o al nacimiento de nuevas corrientes que se incorporaron al campo de las terapias cognitivas. Otras críticas, sin embargo, nacen del desconocimiento real de la terapia cognitiva, por lo que la propuesta es formularlas en primer lugar y dar la respuesta que intente echar luz sobre las mismas. 1 - Los resultados no se mantienen a largo plazo: esto ya ha sido respondido en el desarrollo del capítulo. Los estudios a largo plazo demuestran que los logros de la psicoterapia cognitiva son sostenidos y, en general, hay coincidencia de que es mayor aún el mantenimiento que con el tratamiento con psicofármacos. 2 - La resolución de un síntoma llevará a su reemplazo por otro: esta crítica deriva de la importancia que da la terapia cognitiva en aliviar los síntomas del paciente, como así también de considerar que si no se conocen las causas “originales”, aparecerá otro síntoma. Este reemplazo no sólo no es observable, sino que, como fue expuesto en este capítulo, el resolver un síntoma suele traer aparejado el desarrollo del sentimiento de eficacia personal, aspecto que se considera fundamental para que los cambios psicopatológicos se mantengan en el tiempo. 3 - Se ignoran los aspectos inconscientes: esto también se explicó al marcar la diferencia entre el concepto de inconsciente para el psicoanálisis y para la psicoterapia cognitiva. Consideramos que la mayoría de los procesos cognitivos son inconscientes, es decir, involuntarios. Pero se considera este inconsciente como complementario a lo consciente, no en conflicto. El hecho de su existencia se debe a una forma de funcionamiento, el que aparezcan en la conciencia sólo los productos “acabados”, y no que sean reprimidos, por lo que tampoco supone inaccesibilidad. 4 - La terapia cognitiva es superficial: en primer lugar, hay que diferenciar una supuesta “profundidad” de la noción de “verdad”, que no es demostrable. En segundo lugar, podríamos decir que la psicoterapia cognitiva se plantea dos objetivos terapéuticos : uno primario, que apunta a los factores de mantenimiento del síntoma, a través de la detección y la modificación de pensamientos automáticos, y un objetivo, más estructural, que apunta a los factores que hacen vulnerable al paciente :detección y modificación de las distorsiones y esquemas cognitivos. 5 - Las emociones se tienen en cuenta sólo cuando son negativas: en la terapia cognitiva estándar estaba poco 28 Dra. Ana María Vaernet

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