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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 22

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Trastornos de la personalidad - (Parte 1 - Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Etiología y patogenia estimulantes. El tiempo de reacción a los estímulos neutros es bajo. Una mayor actividad en el cuerpo estriado, ligado a un incremento del transportador de dopamina, se asocia con un aumento de la recaptación de dopamina en las terminales presinápticas. Se ha encontrado asociación entre ciertos polimorfismos génicos involucrados en la neurotransmisión por dopamina (por ejemplo, transportador de dopamina y locus D4DR) y la búsqueda de novedades, pero no con otras dimensiones del temperamento. Esos mismos polimorfismos también se han encontrado en pacientes con déficit de atención, dependencia de opioides y con otros trastornos relacionados con la búsqueda de novedades (12). Dependencia de la recompensa Es la tendencia en la cual el determinante del comportamiento es la recompensa. Con alto grado de dependencia a la aprobación de los demás, se tiende a perder la objetividad. La dedicación y sensibilidad permiten realizar actividades relacionadas con el cuidado de otros, que pueden llegar al extremo del sometimiento. La sociabilidad y la sugestionabilidad son características asociadas. Hay un alto apego afectivo. La baja dependencia a la recompensa se asocia con el grupo A de los trastornos de la personalidad. Los individuos con baja dependencia son independientes, objetivos y con una gran tolerancia a la soledad. El desapego y el aislamiento los hace socialmente insensibles, indecisos, testarudos y fríos (12). Presentan, además, bajo apego afectivo. A partir de la investigación empírica, John Bowlby definió al apego como un enlace, con bases biológicas, entre el niño y su cuidador, que tiene por fin garantizar la seguridad y la supervivencia del niño (20). Mediante la incorporación de conceptos provenientes de la etología y de la teoría de la evolución, Bowlby postuló que el estado de indefensión relativo que caracteriza a la infancia temprana determina el desarrollo de un sistema cuyo fin sería el mantener la proximidad del niño con el cuidador para asegurarse la protección y la supervivencia. Las diferentes formas de representación de sí mismos y de los otros dependede los diversos patrones de cuidado. La búsqueda, por parte del niño, de una respuesta tranquilizadora y de ayuda determina el desarrollo de esquemas mentales que condicionarán las expectativas que tendrá el individuo en el futuro, en relación con el comportamiento de otros hacia él. Las estrategias de apego son adoptadas en la infancia y se mantienen relativamente estables a lo largo de la vida (20). Estas organizaciones dinámicas que se encuentran fuera de la conciencia regirían la percepción y el recuerdo de la información resultante de las relaciones interpersonales. La confianza en el adulto proveería al niño de una confianza básica, una “base segura “a partir de la cual el niño tendrá la posibilidad de explorar el entorno” (52). Ainsworth y colaboradores (1978) estudiaron estas estrategias en lo que se denominó “la situación extraña”. Se estudiaron las diferentes conductas que se producían en los niños ambulantes frente a la separación de su cuidadora (20). En un laboratorio, niños de un año fueron expuestos a situaciones estructuradas que involucraban a la madre y a un extraño que se iban y retornaban del y al lugar donde se desarrollaba el estudio. Cuatro patrones resultaron de la reunión con la madre luego de una breve separación (52). Los infantes seguros, que se corresponden con los individuos seguros/autónomos que valoran las situaciones de apego, se mostraban afligidos por la separación de la madre y buscaban activamente la proximidad a ellas cuando retornaban, y se recuperaban de la angustia fácilmente. Manifestaban una actitud positiva frente al reencuentro y luego retomaban su juego (20). El apego seguro estaría relacionado con la habilidad del niño en expresar emociones negativas que obtienen una respuesta, resultado de un estilo sensible por parte de la madre (52). La conducta evitativa se observó en los niños menos ansiosos en el momento de la separación (20). Estos niños no buscaban el contacto con su madre antes de la separación y no parecían acongojados por la separación, a menos que estuvieran completamente solos. Presentaban la tendencia a interactuar tan fácilmente con el adulto extraño como con la madre, al momento del reencuentro. Desairaban a la cuidadora cuando volvía sin mostrar preferencia por esta por sobre el extraño. Propensos a evitar o ignorar los intentos de interacción de la madre se interesaban por los juguetes. Sin embargo, un incremento significativo en la frecuencia cardíaca, en el momento de la reunión, indicaba la intensa respuesta afectiva que subyacía a la aparente indiferencia o interés por los juguetes. Estos niños que presentaban un estilo evitativo de apego resolvían el conflicto llevando su atención de la figura de apego hacia el entorno, objetos y juguetes durante la separación y reunión, planteada en la situación extraña. De esta forma, eran capaces de sostener un comportamiento organizado sin que manifestaran necesidad y/o enojo de y hacia la madre (52). Las madres de estos niños tenderían a ignorar los sentimientos negativos de los niños. Han sido descriptas como intrusivas, interfieren en el juego cuando los niños manifiestan interés por el mismo y los dejan solos cuando no es así. Frecuentemente, las interferencias llevan a la interrupción del juego por parte del niño. También pueden ser abiertamente hostiles o no reactivas (52). Esta categoría se corresponde con individuos inseguros/rechazantes que niegan, denigran, desvalorizan o idealizan apegos pasados o actuales. Los individuos con apego inseguro no constituyen un solo diagnóstico, sino que estarían representados dentro de diferentes grupos, tal es el caso del antisocial, obsesivo compulsivo y los trastornos del grupo A. Estos individuos tienden a restarle importancia al impacto que podrían tener las relaciones en sus vidas. Se presentan defensivamente como restringidos emocionalmente y/o incapaces de amar. Organizados en torno a la evitación del afecto y de las relaciones, los pacientes con este estilo representan un verdadero desafío en el momento de implementar un tratamiento (20). Al igual que los niños con estilo evitativo de apego, pueden olvidar expe- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Etiología y patogenia riencias displacenteras ocurridas en sus infancias, idealizando la niñez, a partir de retirar la atención de los hechos ligados a las relaciones interpersonales. Algunos de estos individuos, quienes tienen una imagen positiva de sí mismos, poseen una mayor conciencia de su necesidad de ser aceptados, pero el temor a ser rechazados o maltratados los lleva a encontrarse socialmente aislados (52). Una tercera categoría está representada por los niños que evidenciaban mucha ansiedad de separación y manifestaban enojo, tensión y apego cuando retornaba la cuidadora. Esta estrategia se corresponde con los individuos confundidos y abrumados por las relaciones de apego pasadas o actuales. El cuarto grupo no presentaba ninguna estrategia coherente frente a la separación y constituye la categoría desorganizada-desorientada. Estos individuos son desorganizados y, habitualmente, sufren abandono y traumas. La capacidad de la cuidadora en observar qué le ocurre al niño parece influir en el desarrollo de un apego seguro. La mentalización es el concepto central en esta teoría, constituye la capacidad de comprender que el pensamiento y la conducta, tanto propia como de los demás, están motivados por estados internos, ya sean pensamientos o sentimientos. Como consecuencia del apego seguro, el niño adquiere la capacidad de mentalizar, comprende así que las conductas pueden ser entendidas en el contexto de ideas y sentimientos (20). Psicobiología La noradrenalina y el locus ceruleus cumplen una importante función relacionada con funciones cognitivas, control del ánimo y emociones. La función principal consiste en determinar la orientación de la atención, focalizándola hacia el entorno o hacia los estímulos provenientes del interior del sujeto. La alteración en la función del locus ceruleus podría subyacer a trastornos en los que se produce la alteración tanto del ánimo como de la cognición. Tal es el caso de la depresión, la ansiedad, los trastornos de atención y del procesamiento de la información. Las proyecciones a la corteza frontal serían las que regulan la acción de la noradrenalina sobre el ánimo. Las proyecciones a la corteza prefrontal mediarían los efectos sobre la atención. Los receptores postsinápticos beta I regularían el ánimo y los alfa 2 la atención y la cognición. Las proyecciones a la corteza límbica regularían las emociones, la energía, la fatiga, la agitación y el retardo psicomotriz (38). En la tabla 5 se sintetiza el sistema cerebral, el neuromodulador principal y los patrones de respuesta relativos a la dependencia a la recompensa. La condición de dependencia de la recompensa parece estar relacionada con proyecciones noradrenérgicas Tabla 5 // Dependencia de la recompensa (12) Sistema cerebral Apego Social. 12 Dra. Silvia Ritta Neuromodulador Estímulo Norepinefrina Serotonina(rafe medial). Condicionamiento a la recompensa con y sin estímulo condicionado. Respuesta Apetito por el estímulo condicionado. provenientes del locus coeruleus y la acción de proyecciones serotoninérgicas provenientes del rafe medio (ubicado al mismo nivel, pero posterior al locus coeruleus) (12). Ambas inervan estructuras como el tálamo, el neocortex y el hipocampo que cumplen una función importante en el aprendizaje por asociaciones de pares (recompensa y alivio del castigo) (33). La reducción farmacológica de noradrenalina produce la alteración en este tipo de aprendizaje, especialmente en la adquisición de asociaciones nuevas. Mediante estudios con PET, pudo observarse que los individuos de alta dependencia presentan un aumento en la actividad talámica a consecuencia de las proyecciones serotoninérgicas provenientes del rafe, que mediarían la comunicación social. Este dato está avalado por el nivel bajo de 3 metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHFG) en orina en individuos con alta dependencia (12). Persistencia Fue el último rasgo incorporado en el modelo de Cloninger (53). Aunque no está ligado con un sistema neurobiológico específico, este autor relaciona los rasgos compulsivos con la actividad frontal y, particularmente, con la corteza del cíngulo anterior (33). Los altos niveles de persistencia, en su forma adaptada, se asocian con la tendencia a mantener las conductas en situaciones estables, con alta tolerancia a la frustración y a la fatiga. En la forma inadaptada, se manifiesta como perseverancia en una conducta, aún frente al cambio de la situación que la generó. Los individuos con baja persistencia pueden adaptarse a los cambios rápidos, pero no pueden sostener sus objetivos y las conductas acordes dirigidas a lograrlos cuando la recompensa no es a corto plazo (12). Psicobiología La alta persistencia puede ser definida como la resistencia de un individuo a la extinción de un comportamiento previamente adquirido con recompensa intermitente. En oposición, la baja persistencia está caracterizada por la necesidad de reforzamiento continuo del estímulo para mantener un comportamiento establecido con anterioridad. Su regulación estaría a cargo del estriado ventral, el cual comprende al núcleo acumbens. Estudios llevados a cabo en ratones demostraron que la persistencia de mantener un comportamiento a pesar de cesar la recompensa depende de proyecciones glutaminérgicas al subículum del hipocampo provenientes del núcleo acumbens. La función de este circuito, a partir de la conexión del sistema de inhibición del comportamiento con el de activación, es la transformación de las señales de castigo en señales de recompensa anticipada. Los individuos con baja persistencia tienen disminuida la actividad en el estriado ventral, la corteza órbitofrontal, la ínsula rostral, la corteza prefrontal y del cíngulo. En aquellos con alta persistencia, la actividad se encuentra aumentada (12). En la tabla 6 se sintetiza el sistema cerebral, el neuromodulador principal y los patrones de respuesta rela-

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