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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 22

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Trastornos de la personalidad - (Parte 1 - Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Etiología y patogenia tivos a la persistencia. Tabla 6 // Persistencia (12) Sistema cerebral Refuerzo parcial Neuromodulador Glutamato Serotonina (rafe dorsal). Estímulo Intermitente Reforzado. Respuesta Resistencia a la extinción. Evolución del temperamento El desempeño en sociedad surge a partir de la organización de circuitos neuronales y el aumento de la densidad de las sinapsis (sobre todo en la corteza frontal, temporal y límbica) desde el nacimiento y a lo largo de los primeros meses de vida. La interacción con el ambiente es el factor que marcará la diferencia entre estructura genética y fenotipo, dado que este permitirá o no la expresión de la información que se encuentra en el genoma. Aunque, como ya se ha descripto anteriormente, las características del temperamento son genéticamente determinadas, las experiencias tempranas, así como la interacción con el ambiente a lo largo del desarrollo, son los factores que pueden determinar que un trastorno pueda ser una posibilidad latente, un rasgo de personalidad, y en algunos casos un trastorno de personalidad. De este modo, la vulnerabilidad, determinada por el componente genético y ambiental, es la que establecerá el impacto que los hechos de la vida tendrán en la vida adulta (38). Un mismo estímulo puede activar diferentes rasgos del temperamento. Esta activación puede ser en forma competitiva o integrada. En el primer caso, la interacción entre estímulo y temperamento tendrá como consecuencia la aparición de conflicto, mientras que en el segundo caso la activación será de tipo sinérgica. Las emociones primarias (que ya fueron descriptas anteriormente en el temperamento) influirán sobre los procesos cognitivos y el comportamiento. Las secundarias (vergüenza, orgullo, amor, empatía, compasión, paciencia, fe) constituyen formas de adaptación a las normas sociales e implican el inicio del proceso que permitirá el desarrollo del carácter. Es importante recordar el hecho de que, cuando hablamos de variaciones del temperamento, no necesariamente nos estamos refiriendo a un trastorno de personalidad. Por otro lado, la presencia de un temperamento promedio tampoco disminuye la posibilidad de tener un trastorno de personalidad, ni protege contra la inmadurez y las conductas desadaptadas. Las dificultades en el desarrollo del carácter son las que generan conductas desadaptadas que aumentan el riesgo de los trastornos de personalidad (12). directa o modificada (mecanismos de defensa) de los últimos y determinando formas de reacción de relativa constancia (54). Ligado con la racionalidad, la volición y las funciones ejecutivas, refleja los objetivos y valores de un individuo a partir de la concepción de sí mismo y de los demás. Las percepciones reguladas por el temperamento son procesadas por el carácter. Dentro de las estructuras involucradas se encuentra el hipocampo, que codifica los esquemas cognitivos y el neocortex, que almacena las memorias semánticas a largo plazo (12). El modelo psicobiológico de los siete factores de la personalidad describe tres rasgos del carácter: la autodeterminación, el cooperativismo y la autotrascendencia. Las siete dimensiones de este modelo pueden ser valoradas utilizando un instrumento de autorreporte: el inventario del carácter y el temperamento (TCI) (33). La heredabilidad de estos tres rasgos del carácter ha sido estimada en el 49, 47 y 41%, respectivamente (34). La autodeterminación está relacionada con la autopercepción, la capacidad ejecutiva de un individuo, el realismo y la efectividad. Le permite adaptar su comportamiento para lograr sus objetivos con responsabilidad y lo hace confiable e ingenioso. Está ligada, en términos psicodinámicos, con la autoestima, la autocoheción y las funciones del yo. El cooperativismo está relacionado con la conceptualización de sí mismo como parte de la sociedad, y se refleja en la capacidad de considerar los derechos y sentimientos de los demás. Se manifiesta en los principios del individuo, la capacidad de empatizar y dar apoyo a los demás, en la tolerancia y la compasión. La autotrascendencia está en relación con la concepción de la persona como parte de un todo. La autotrascendencia está ligada con la aceptación espiritual del individuo y con mecanismos maduros como la sublimación y el altruismo. Los individuos con alta autotrascendencia son juiciosos, espirituales, humildes, prudentes, con profundidad en la comprensión. En contraste, las personas con baja autotrascendencia son pragmáticas, objetivas, materialistas, controladoras y pretenciosas (1, 12, 53). La autodeterminación y el cooperativismo son útiles en la valoración de la alteración de la personalidad, mientras que la autotrascendencia se encuentra más relacionada con la capacidad para experimentar las experiencias religiosas (33). Con el fin de ejemplificar, podríamos pensar en un individuo que, con alta búsqueda de novedades y alta dependencia de la recompensa, podría ser un acróbata del Cirq du Soleil si tiene autodeterminación y cooperativismo o presenta un trastorno límite de la personalidad si es bajo en autodeterminación y cooperativismo. Carácter El carácter es el concepto central de la personalidad. Comprende las funciones cognitivas superiores, como la abstracción, el razonamiento, el procesamiento lógico, la construcción y la evaluación de los símbolos abstractos. Ejerce la función de filtro y organizador de los estímulos externos e internos, permitiendo la expresión Personalidad La memoria a largo plazo se clasifica en: memoria de procedimiento y, explícita o de reconocimiento, la que a su vez se separa en semántica y episódica. Estas memorias están íntimamente implicadas en la constitución de la personalidad . La neuroplasticidad es la capacidad de las neuronas Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Etiología y patogenia 14 Dra. Silvia Ritta de modificarse y adaptarse, ante cambios del medio interno o externo. Esta varía en las distintas aéreas cerebrales. Las neuronas, que almacenan la información de larga data relacionada con el conocimiento basado en hechos y los rasgos del carácter, se encuentran localizadas en circuitos neuronales con gran estabilidad y poca plasticidad. En contraposición, especialmente el hipocampo y probablemente también regiones de la corteza prefrontal íntimamente ligada con él como parte del sistema de la memoria episódica, poseen la capacidad de la multiplicación neuronal en tanto forma de adaptación a las experiencias (12). Evolución de la personalidad Las emociones básicas, como ya fue desarrollado en el estudio del temperamento, están presentes desde el nacimiento. La memoria episódica se desarrolla con posterioridad al aprendizaje semántico de procedimiento y madura alrededor de los 4 años de edad, momento que se corresponde con la finalización de la amnesia infantil. Robert Cloninger describe cinco niveles jerárquicos de la conciencia intuitiva en los seres humanos. El modelo planteado por este autor propone un sistema jerárquico de lo que denomina ideas innatas humanas o intuiciones sobre el ser y la naturaleza humana. Los cinco aspectos planteados por Cloninger son: conciencia de ser, de libertad, de voluntad, de belleza, de verdad y de bondad. El primer nivel de conciencia explicaría la sensación de vacío tan frecuente en los pacientes con trastorno límite de la personalidad, por una pérdida de la conciencia de ser. La inestabilidad a este nivel, que está basada en el reconocimiento y el recuerdo de los hechos (memoria semántica), explicaría la pérdida de identidad, vitalidad, temor a la separación, distorsiones en la percepción de la realidad y dificultades en la sublimación. Un segundo nivel está relacionado con la sensación de muchas personas que se sienten esclavos del entorno o carecen de flexibilidad en los comportamientos adaptativos. Tal es el caso de los individuos que padecen trastornos de personalidad. Esto es consecuencia de la dificultad en la contextualización témporo-espacial personal de sus intenciones. Este fenómeno fue descripto en pacientes con lesiones en el sistema de la memoria episódica. La falta de sensibilidad estética en relación con la belleza y el amor sería el tercer nivel. Relacionado con la capacidad de apreciar la belleza natural o cultural, de disfrutar y de sentir placer, también involucra la capacidad en relacionarse emocionalmente en las relaciones interpersonales. Los niveles cuatro y cinco, conciencia de verdad y sentido de la bondad intrínseca de las cosas, son niveles progresivos de desarrollo cognitivo y espiritual en individuos que pose el en sentido de ser, la libertad y la belleza, pueden no tener el sentido de verdad (53). El desarrollo de la personalidad es el resultado de la interacción de los tres sistemas de aprendizaje y memoria, depende del temperamento que determina la respuesta de una persona a un estímulo y el carácter que modifica el significado y de la psiquis. El sistema de procedimiento está asociado al temperamento, el semántico al carácter y el de la memoria episódica a la psiquis. Si ubicamos en un extremo la psiquis, como la estructura de mayor plasticidad y plausible de ser modificada, en el otro extremo ubicaremos el temperamento, cuyas características lo hacen menos maleable, por lo cual será el objetivo del tratamiento farmacológico y conductual. El carácter con capacidad de modificación intermedia es susceptible al tratamiento cognitivo o psicodinámico. Una alteración en el desarrollo podría inducir a un déficit en el desenvolvimiento social que determinaría un estado de vulnerabilidad en el momento de mayores demandas que ocurren en la adolescencia o la adultez temprana, momento de comienzo de la esquizofrenia y de los trastornos de personalidad (12). Hipótesis de los trastornos de personalidad como un espectro Esta hipótesis, relacionada con el espectro esquizofrénico, interpreta a los T de P como formas atenuadas de los trastornos del eje I. Por ejemplo, la esquizofrenia en relación con el trastorno esquizotípico, el trastorno delirante con el trastorno paranoide de la personalidad. Estos trastornos representarían formas subclínicas con etiopatogenia común (12). Aunque los trastornos pertenecientes al espectro esquizofrénico (esquizotípico, paranoide y esquizoide) comparten un riesgo genético común, distintos autores coinciden en que el trastorno esquizotípico de la personalidad tendría mayor relación genética con la esquizofrenia, seguido por el trastorno paranoide y en último lugar por el trastorno esquizoide de la personalidad (55). Sin embargo, en el estudio retrospectivo de personalidad premórbida en pacientes esquizofrénicos, realizado por Rodríguez Solano y colaboradores, el trastorno por evitación de la personalidad fue el más frecuente, seguido en orden decreciente por la esquizoide, paranoide dependiente y esquizotípica (56). Aunque algunos investigadores encontraron asociaciones entre la esquizofrenia y otros trastornos de la personalidad especialmente con el trastorno antisocial y rasgos psicopáticos, los rasgos pasivos dependientes de la personalidad, que están ligados con los rasgos del grupo C, estarían asociados con la dimensión de desorganización en la psicosis. Un desorden del pensamiento subclínico sería un indicador familiar de vulnerabilidad para la esquizofrenia (57). Los pacientes con características del grupo C tendrían mayores probabilidades de desarrollar esquizofrenia que los pacientes con características del grupo B. El concepto de cognición social incluye dimensiones como el apego, la ansiedad social, la sensibilidad y la evitación social que son dominantes en los trastornos por evitación y dependiente (57). Modelo psicodinámico En este modelo, desarrollado por Otto Kernberg, los diferentes tipos serían expresiones clínicas diversas de lo que él definió como “organización límite de la personalidad”. Las características de esta organización son:

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