Trastornos de la personalidad // Trastorno antisocial de la personalidad conceptualización. Estos individuos, a pesar de ser capaces de llegar a manifestar conductas de alto nivel de violencia, pueden al mismo tiempo albergar sentimientos de fidelidad hacia aquellos que forman parte de su grupo de pertenencia. Estos son su fuente de idealización para cubrir su necesidad de elevar su autovaloración y poder. Es un desorden definido por Kernberg, que puede ser situado entre el desorden narcisístico y el trastorno antisocial. Estos individuos presentan características paranoides y sadismo egosintónico que puede manifestarse como una ideología y en tendencias suicidas crónicas que no forman parte de un trastorno depresivo. Los rasgos paranoides se ponen de manifiesto en la percepción de los demás, quienes son vistos como ídolos, enemigos o tontos. Algunos de ellos presentan una conducta antisocial racionalizada, a partir de una autoimagen idealizada y una ideología sádica. Simultáneamente, pueden tener sentido de lealtad y preocupación por los demás, lo que los puede convertir en líderes de pandillas (1, 100). Un criterio de gravedad está dado por la peligrosidad ligada con un alto nivel de sadismo y violencia. Hervey Cleckley (1941) describió al psicópata como un individuo con encanto superficial, falso, egocéntrico, que trivializa la vida sexual, con ausencia de remordimientos e incapaz de aprender de las experiencias (101). Este autor conceptualizó al psicópata como un individuo que, a pesar de no ser clínicamente psicótico, presenta un comportamiento caótico desconectado de las demandas de la realidad y de la sociedad, lo que interpretaba como la manifestación de una psicosis subyacente (20). Robert Hare, a partir de esta descripción, diseñó el Psicopathy checklist–revised (PCL-R) utilizado por la Psiquiatría forense. Al no presentar criterios de exclusión, puede ser aplicado también en pacientes no judicializados (102, 103). Consta de 20 ítems organizados en dos factores. El primero refleja los componentes interpersonales de este desorden y el segundo está ligado al estilo de vida desviado socialmente. A continuación se detallarán los rasgos correspondientes al factor I (101). 1) Habladores–encanto superficial. 2) Exagerada autovaloración. 3) Mentirosos patológicos. 4) Estafadores –manipuladores. 5) Ausencia de remordimiento y culpa. 6) Afecto superficial. 7) Insensibles, ausencia de empatía (compasión). 8) Falta de aceptación de la responsabilidad por sus actos. El puntaje máximo es de 40. En los EE.UU. y Canadá para diagnosticar psicopatía debe ser de 30 o más, en Europa, más de 25. Los individuos con puntaje de entre 7 y 29 desde el punto de vista dimensional se consideran grados de las llamadas personalidades psicopáticas. Aunque la psicopatía no está encuadrada dentro de los trastornos de personalidad, podría ser considerada una variante extrema, un subtipo, cuya superposición con el trastorno antisocial es frecuente (98). De hecho, los psicópatas cumplen los criterios del trastorno antisocial de la personalidad, pero solo una parte de los pacientes que presentan este trastorno cumplen con los criterios de Hare. En la población forense, la prevalencia del trastorno antisocial de la personalidad es mucho mayor (50%) que la de psicopatía (30%) (101). Mecanismos de defensa característicos Proyección, disociación, identificación proyectiva (77), defensas maníacas (negación, control omnipotente, desprecio, triunfo) (104). Trastornos y síntomas asociados Trastornos Trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos de somatización (15). Dentro de los trastornos de la personalidad: narcisista, límite e histriónico (12). Abuso o dependencia de sustancias y juego patológico (12, 15). De hecho, el abuso de sustancias puede ser una excusa, una forma de evitar responsabilizarse por sus actos, que son adjudicados, así, al resultado de un estado de intoxicación (20). En poblaciones de alcohólicos internados, los pacientes con trastorno antisocial, pero sin psicopatía, fueron los que mostraron una asociación con historia más problemática de alcoholismo. La adicción a heroína y el antecedente de un historial de acciones ilegales ligadas al consumo de esta droga estarían ligados al diagnóstico positivo de psicopatía (99). Síntomas Promiscuidad y dificultades en mantener relaciones monogámicas. Pérdida de empatía, cinismo, falta de consideración de los sentimientos, derechos y sufrimientos de los demás, arrogancia. Conductas abusivas e irresponsables con niños (12). Diagnóstico diferencial Abuso de sustancias. Trastorno límite (pero este manipula para obtener atención) (15). Comportamiento antisocial en el curso de una esquizofrenia o episodio maníaco. Trastorno narcisista de la personalidad: este trastorno no evidencia antecedentes disociales en la infancia ni en la edad adulta (15). Trastorno paranoide de la personalidad: presenta suspicacia, desconfianza, sin antecedentes de conducta antisocial (12). Comportamiento antisocial del adulto. Presenta comportamientos delictivos, pero no cumple con los criterios del trastorno antisocial de la personalidad (15). Evolución y pronóstico Tiende a atenuarse o remitir con la edad, después de los 30 años (12, 15). Tratamiento Estos pacientes, en la adultez, por lo egosintónico de sus síntomas y por su intensa desconfianza, difícilmente aceptan recibir tratamiento, por lo que sería importante la intervención temprana en la infancia y la adolescencia. Las intervenciones deben estar orientadas al manejo del comportamiento agresivo y al control de impulsos e ira. Es fundamental el tratamiento de las adicciones, en el caso de haber comorbilidad, dado que estas, generalmente, aumentan la agresividad y las actuaciones, Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 31
CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno antisocial de la personalidad empeorando la respuesta al tratamiento y aumentando el riesgo de suici)dio (105). El diagnóstico de trastorno antisocial intenta definir a un amplio espectro de pacientes, que incluyen desde los caratulados como “criminales intratables”, que se corresponderían con el término psicopatía definido por los criterios de Hare PCRL-R, hasta aquellos que son tratables en ciertas condiciones (20). Las estrategias terapéuticas se centran en el “aquí y ahora”: deben ser confrontados con sus actos y su responsabilidad en lo que les ocurre. Se los debe ayudar a la incorporación del pensamiento como paso intermedio entre el impulso y la acción, estimulándolos a pensar sobre las consecuencias de sus acciones. La psicoterapia está contraindicada en pacientes con: - antecedentes de conductas sádicas, violentas, que hayan resultado en lesiones graves o muerte, - ausencia total de remordimiento o racionalización de dichas conductas, - inteligencia superior o retardo mental leve, - incapacidad histórica para desarrollar apego emocional con los demás, - en aquellos que desencadenan en psiquiatras experimentados, intenso temor de predación aún sin guardar relación con una conducta del paciente (20). La indicación de terapia de grupo es discutida, pero podrían beneficiarse de la terapia familiar y de pareja. Tanto los IRSS como el litio han sido efectivos para la agresividad afectiva como la predatoria. En agresores sexuales se han utilizado beta bloqueantes, IRSS y neurolépticos y en algunos casos medroxiprogesterona (95). Se ha descripto un aumento de la agresividad con el uso de benzodiazepinas, las que también deberían evitarse por su potencial efecto adictivo (12). En el caso de los psicópatas, Hare plantea que la aplicación de técnicas de prevención de recaídas debería estar combinada con programas correccionales cognitivos conductuales, ya que los tratamientos orientados al desarrollo de empatía, conciencia y capacidades en las relaciones interpersonales no los benefician o pueden aumentar el comportamiento criminal (101). La internación de estos pacienten en una sala psiquiátrica general puede afectar seriamente el tratamiento de otros pacientes, ya sea por medio de una acción directa sobre estos (robos, explotación, abuso sexual, ingreso de drogas o alcohol), o por la acción sobre el equipo terapéutico, mintiendo, descalificando, ridiculizando, destruyendo de esta forma la alianza terapéutica de los otros pacientes con el equipo tratante indispensable en el transcurso de sus tratamientos. Sin embargo, un subgrupo de pacientes antisociales con trastorno límite o narcisista pueden beneficiarse de la hospitalización voluntaria. Las unidades en contextos carcelarios, los programas residenciales comunitarios no médicos y los de tipo granja son los que han logrado mejores resultados en pacientes psicopáticos (20). Predictores de respuesta terapéutica negativa en una sala de internación psiquiátrica general. a) Historia de arresto por haber cometido un delito. b) Historia de mentiras, engaños y estafas. c) Situaciones legales no resueltas en el momento de la admisión. d) Condenas previas por delitos. e) Hospitalización forzada como alternativa para ser encarcelado. f) Antecedentes de violencia contra otras personas. g) Diagnóstico en el Eje I de deterioro cerebral orgánico. Predictores de respuesta terapéutica positiva. a) Presencia de ansiedad. b) Diagnóstico de depresión en el Eje I. c) Diagnóstico de psicosis en el Eje I diferente al de depresión o síndrome cerebral orgánico (20). A pesar de que los pacientes con otros trastornos de personalidad, como aquellos con trastorno límite, son los que frecuentemente concurren a la consulta, el grupo de pacientes antisociales es el de mayor impacto en la salud pública. Esto indicaría que aún pequeños logros implicarían importantes beneficios, fundamentalmente en la comunidad y en la población de pacientes que atañen a la Psiquiatría forense. Las estrategias de prevención primarias son fundamentales. Estas incluirían: 1) la identificación de aquellos individuos con factores de riesgo de desarrollar posteriormente esta patología (ver tabla 11), 2) implementando estrategias en estas fases tempranas del desarrollo para lograr la disminución de trastornos del comportamiento, dada la mayor susceptibilidad al cambio en estas etapas de la vida, 3) intervenciones en el entorno (familiar y social), 4) la prevención, a partir de la intervención en fases muy tempranas del desarrollo (embarazo, primera infancia), con acciones a través de las familias, de escuelas y centros comunitarios (10). Tabla 11 // Factores de riesgo Infancia - Trastornos de conducta. - Trastorno de déficit de atención con hiperactividad. - Familias disfuncionales. - Factores sociales (pobreza, dificultades habitacionales, entorno con alto grado de criminalidad). Infancia tardía y adolescencia - Aparición y escalada de conductas delictivas. - Problemas con los grupos de pares. - Emergencia de alteraciones del ánimo o del comportamiento, abuso de sustancias - Conductas de desadaptación psicosexual. “Trastornos de la personalidad (Parte I)“ continúa en el capítulo “Trastornos de la personalidad (Parte II)“ del Tratado de Actualización en Psiquiatría, donde se encontrarán además las referencias bibliográficas. El capítulo completo y las referencias bibliográficas se encuentran publicadas en www.sciens.com.ar El material publicado (trabajos, comentarios) en el Tratado de Actualización en Psiquiatría representa la opinión de sus autores y no refleja necesariamente la opinión de la dirección o de la editorial. La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Edición 22 // Octubre de 2008 El Tratado de Actualización en Psiquiatría es propiedad de: Sciens S.R.L. Juan Francisco Seguí 3569 Piso 2, Departamento “C” - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel/Fax (5411) 48028775 - www.sciens.com.ar Registro de Propiedad Intelectual N° 687224 32 Dra. Silvia Ritta
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