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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno histriónico de la personalidad A pesar de que este trastorno en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica es tradicionalmente relacionado con la mujer, fueron descriptos dos tipos de hombres “histéricos”: el tipo hiper masculino y el pasivo/afeminado. Los del primer subtipo, que se corresponderían con la personalidad histérica de nivel superior descripta por Kernberg, son los típicos seductores que frecuentemente presentan relaciones perturbadas, conductas antisociales, abuso de alcohol y de sustancias. Los pasivos/afeminados, que se corresponderían con el trastorno histriónico de la personalidad, son descriptos como homosexuales extravagantes y pasivos o heterosexuales impotentes, temerosos de las mujeres, que establecen relaciones inestables, y presentan, habitualmente al igual que los del primer subtipo, rasgos antisociales. Aunque poseen mayor capacidad de empatía, probablemente por un prejuicio de género, recibirán un diagnóstico de trastorno narcisístico de la personalidad (20). Los pacientes que padecen este trastorno manifiestan conductas egocéntricas y autocomplacientes que coexisten con rasgos de alto nivel de dependencia. Esto determina que establezcan relaciones inmaduras e indiferenciadas en las cuales la intensa identificación con los otros y la proyección de sus propias fantasías los llevan a considerar a sus relaciones como más íntimas de lo que son en realidad (100). Son controladores y, por otro lado, dependientes (15). Presentan una angustia abrumadora frente al abandono de los objetos de amor (20). Son sugestionables y fácilmente influenciables, y no consiguen mantener una identidad personal (11). La labilidad y la amplia gama de emociones hacen que pueda pasar de la indiferencia a intensos sentimientos negativos (denigración, indignación, acusaciones). Invierten excesiva energía y dinero en agradar a los demás (15). Los pacientes con trastorno histriónico presentan una sexualidad profundamente alterada, pueden oscilar desde la inhibición sexual hasta la utilización burda de conductas sexualizadas para expresar su exhibicionismo y dependencia (12) (100). Presentan un estilo cognitivo que se basa en impresiones, evitan concentrarse en los hechos, son poco precisos. Inhiben el procesamiento de la información como una forma de disminuir la intensidad de las emociones. Muestran dificultades para integrar los hechos involucrados en una experiencia y para reconocer sus implicancias y consecuencias. Poseen una atención global y difusa, pero focalizada en lo que se refiere a la atención que logran o no de los demás. Este tipo de atención asociada con una emotividad automática les impide conectarse tanto con sus afectos, como con lo de los otros (20). La falta de ambición, la vivencia de desamparo y la dependencia hacen que sus logros se basen en la manipulación pasiva de los otros para satisfacer sus necesidades (20). Han sido descriptos tres grupos jerárquicos de síntomas: 1) seducción, egocentrismo y demasiada preocupación por su atractivo, 2) emocionalidad inestable y exagerada, 3) excesiva necesidad de atención y aprobación, exagerado uso del discurso colorido y cambio de estado emocional (95). Mecanismos de defensa Represión, negación, regresión, disociación (77). Escisión e idealización (20). Síntomas asociados Dificultad para lograr intimidad en las relaciones de pareja y/o sexuales. Poseen un bajo umbral a la frustración. Intolerantes, necesitan excitación y estímulos constantes por su tendencia al aburrimiento (12). Ansiedad (sobre todo de separación) y automutilaciones (95). Trastornos asociados Trastorno de somatización, límite, narcisista, depresivos, conversión, antisocial, por dependencia, bipolar y por abuso de sustancias (15, 95). Diagnóstico diferencial La presencia de rasgos histriónicos que son adaptativos, sin deterioro en el funcionamiento psicosocial ni malestar subjetivo, no deben confundirse con el trastorno de personalidad. Se deben diferenciar, en primer lugar, cambios de la personalidad, debido a enfermedad médica o consumo crónico de sustancias (15). Trastornos de personalidad: el límite, presentan trastorno de la identidad, ansiedad crónica, comportamiento caótico (12); el narcisista, buscan ser vistos como superiores, a diferencia del trastorno histriónico en el que se muestran como frágiles (12, 15); el antisocial, manipulan para obtener provecho, poder o gratificación material; por último, el trastorno de personalidad por dependencia, carecen del dramatismo y la extravagancia (15). Tratamiento A pesar de que se aplica el tratamiento cognitivo conductual, la terapia individual psicodinámica es el modo más frecuente de tratamiento (95). Pueden desarrollar intensos deseos sexualizados en la relación con el terapeuta que es visto como real (20). Son problemáticos en el contexto grupal, por su Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno narcisista de la personalidad estilo cognitivo y el efecto sobre los demás; pero pueden ser abordados eficazmente en psicoterapia de grupo combinada, al igual que en los pacientes límite, con terapia individual (20). Trastorno narcisista de la personalidad Palabras clave Grandiosidad, falta de empatía, explotación de los demás. Definición Se caracteriza por los rasgos de grandiosidad (en la fantasía o el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía. Comienza en la edad adulta y se presenta en contextos variados. Criterios diagnósticos Se especifican los criterios diagnósticos del DSM IV-TR en la tabla 14, la CIE 10 lo pone en “Otros trastornos de la personalidad específicos”. Toma los criterios del DSM IV como “Criterios diagnósticos provisionales para algunos trastornos” (15). Tabla 14 // Trastorno narcisístico de la personalidad [F60.8] DSM IV-TR Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems. 1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin proporcionar logros). 2) Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. 3) Cree que es “especial” y único y que solo puede ser comprendido por, o solo puede relacionarse con, otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4) Exige una admiración excesiva. 5) Es muy pretencioso, por ejemplo, demuestra expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. 6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. 7) Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. 8) Frecuentemente, envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. 9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias. Historia Fue Sigmund Freud (1910) quien introdujo el concepto en el psicoanálisis. Para Freud el narcisismo (primario) designa la fase evolutiva en la cual el niño se toma a sí mismo, a su propio cuerpo, como objeto de amor antes de elegir objetos exteriores, al mismo tiempo que sostiene la creencia en la omnipotencia de sus pensamientos (23). La definición del DSM II se basa en un estudio realizado por Robins (1966) (131). En las últimas tres décadas, la comprensión de este trastorno, cuya conceptualización fue formulada a partir de la teoría psicoanalítica, giró alrededor de los modelos de Kernberg y Kohut. Este último autor, a partir del estudio de pacientes ambulatorios, diferenció el trastorno narcisista de acuerdo con su “analizabilidad” del trastorno límite de la personalidad. En contraposición Kernberg, basado en pacientes ambulatorios e internados, lo consideró como uno de los trastornos que se encuentran dentro de la organización límite de la personalidad, con un mayor grado de integración, pero con un “self” (sí mismo) patológicamente grandioso (20). A pesar de la abundante bibliografía de origen psicoanalítico sobre el narcisismo, es a partir del DSM III que este término es incluido en la nomenclatura psiquiátrica americana, como diagnóstico. En ese momento los pacientes con trastorno narcisístico podían cumplir los criterios correspondientes al trastorno histriónico, al antisocial y al límite de la personalidad (129). Etiología y patogenia Freud en 1914 en Introducción del narcisismo lo describió como una etapa en el desarrollo de la vida anímica infantil en la cual los padres “le atribuyen al niño todas las perfecciones, cosa para la cual no hallaría quizás motivo alguno una observación más serena, y se niegan o se olvidan todos sus defectos”. La evolución del yo consiste en un alejamiento del narcisismo infantil, a partir del cual y en combinación con las experiencias de satisfacción se constituye la autoestima (3). El narcisismo deviene, entonces, en un sistema de estrategias intra e interpersonales para maximizar y proteger la autoestima. Algunos rasgos de narcisismo están más ligados a la autoestima que otros. Se describieron cuatro dimensiones 12 Dra. Silvia Ritta

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