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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno narcisista de la personalidad del narcisismo: liderazgo, autoridad, superioridad, arrogancia, preocupación por sí mismo, autoadmiración y explotación. Los primeros tres se encuentran ligados con la autoestima y presentan un correlato negativo con depresión y ansiedad. La preocupación por sí mismo y la autoadmiración determinan la falta de empatía. La última dimensión se correlaciona negativamente con la autoestima y frecuentemente con depresión y ansiedad; también subyace a la incapacidad de pedir perdón y es este el rasgo que más afecta las relaciones interpersonales. Kernberg (1975) describió a los padres, en relación al desarrollo del narcisismo patológico, como poco cariñosos y estrictos. Kohut (1977) propuso que el niño inicialmente presenta dos dimensiones del narcisismo: el self grandioso-exhibicionista y la idealización. A partir de frustraciones óptimas por parte de los padres que modulan la sensación de grandiosidad llevándolo a un nivel realista se produciría el desarrollo madurativo del narcisismo. Tanto si este proceso no se cumple como si hay por parte de los padres un impedimento en el desarrollo de la independencia del niño, el narcisismo saludable deviene en narcisismo patológico. En un estudio se relacionaron dimensiones en el funcionamiento de los padres (restricción, demandas, involucramiento, estrictez, supervisión, y control psicológico) con la influencia en el funcionamiento infantil. El involucramiento y la calidez (aporte de recursos emocionales y materiales) resultaron asociados positivamente con el desarrollo en los niños tanto con narcisismo normal como patológico. El control psicológico (padres narcisistas) sobre el niño por medio de la inducción de culpa sería el factor que impide el desarrollo de la independencia. El temor a la pérdida del amor es el factor más importante, determinante del narcisismo patológico (132). Se han descripto dos componentes genéticos del narcisismo: la grandiosidad ligada con el factor disocial o psicopático y la necesidad de aprobación, cuya base sería la desregulación emocional. Esto explicaría por qué este desorden se encuentra en el DSM relacionado con el trastorno límite y antisocial de la personalidad (grupo B) (34). Epidemiología Representa el 1% de la población general, y del 2- 16% de las consultas psiquiátricas; el 50-70% son hombres (15). Clínica “La enfermedad, la muerte, la renuncia al placer y la limitación de la propia voluntad han de desaparecer para él y las leyes de la naturaleza así como de la sociedad deberán detenerse ante su persona”. S. Freud Introducción del narcisismo (1914) [3]. Usualmente los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad concurren a la consulta por depresión y/o conductas impulsivas. En adultos jóvenes es habitual la consulta por quejas en relación a sus relaciones amorosas. Establecen relaciones inicialmente idealizadas, que se tornan en desvalorizadas y aburridas; este hecho los conduce a buscar relaciones nuevas que les garanticen su necesidad de ser admirados incondicionalmente, en perfecta sintonía (20). El paciente con personalidad narcisista se ve a sí mismo como ideal con el objeto de negar su dependencia. Proyecta, de esta forma, los aspectos que considera inaceptables de sí, lo que determina la presencia de fenómenos como omnipotencia, denigración, envidia y distancia interpersonal, a los que subyacen la depresión, sentimientos de inferioridad, de falta de valor, insatisfacción y aburrimiento crónico. Estos pacientes pueden presentar sintomatología de tipo bipolar atípica (133). Otras veces la consulta es generada a partir de la dificultad para involucrarse en los conflictos con los demás y para registrar el efecto de sus actitudes y acciones hacia los otros, por situaciones vividas como “abandonos incomprensibles e injustos”. No es fácil definir la frontera que delimita el pasaje del narcisismo saludable al patológico. ¿Dónde está el límite entre las manifestaciones de una saludable autoestima y del “narcisismo”? De hecho, en nuestra cultura, la explotación interpersonal con el fin de lograr el éxito económico o de otro tipo puede ser considerada una conducta adaptativa. Por eso, la historia laboral de estos pacientes, frecuentemente, no resulta útil para realizar un diagnóstico. Las relaciones interpersonales serán el ámbito donde se manifestará la característica central del narcisismo patológico: la incapacidad de amar, preocuparse, interesarse por los demás, tolerar la ambivalencia y reconocer su participación activa en los conflictos con los otros (20). Según el DSM IV, la característica central de esta patología es la grandiosidad que determina un sentido de autoimportancia, demanda de reconocimiento, fantasías desproporcionadas a sus logros, de éxito ilimitado, poder, belleza o amores imaginarios. Es indiferente a las críticas o responde con rabia y humillación. En las relaciones interpersonales despliega su profunda creencia de ser único y especial, relacionándose solamente con aquellos a los que consideran especiales como ellos mismos. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno narcisista de la personalidad Estos pacientes carecen de empatía. Esta carencia es la manifestación de la imposibilidad de identificarse con los otros reconociendo sus necesidades y sentimientos. Arrogantes y soberbios, explotan a los demás para lograr sus objetivos. Se consideran a sí mismos merecedores de admiración y trato preferencial. La intolerancia a la frustración los lleva a responder a la falta de satisfacción de sus deseos en forma inmediata, con ira o confusión (15). Como señala Melanie Klein en Envidia y gratitud, la envidia es un sentimiento frecuente hacia los demás. El paciente narcisista suele percibir su propia envidia proyectada: siente que los demás lo envidian a él. ”La persona muy envidiosa es insaciable. Nunca va a estar satisfecha, porque su envidia proviene de su interior y por eso siempre encuentra un objeto en quien centrarse” (134). El rendimiento laboral puede ser bajo por la intolerancia a la crítica y a la frustración, aunque pueden llegar a alcanzar más logros que otros trastornos de la personalidad (15). Gabbard, a partir de las descripciones realizadas por Kernberg y Kohut del continuo que comprende el narcisismo, describe dos polos a partir de los cuales se pueden definir descriptivamente dos tipos de narcisismo: el no conciente, desatento (abierto) y el hipervigilante (encubierto). El primer tipo casi coincide con la descripción del DSM. Arrogantes y agresivos, no tienen conciencia del efecto que generan en los demás, están abstraídos en sí mismos. Su discurso hace referencia constante a sus logros. Hablan “solos”, sus acciones están basadas en su necesidad de ser el centro de atención y, aparentemente, son insensibles a lo que podrían ser heridas a sus sentimientos. El tipo hipervigilante es sensible a las reacciones de los demás, su atención está constantemente dirigida a los otros. El temor a ser rechazados y humillados por quedar expuestos en sus límites y necesidades insatisfechas, y la vergüenza relacionada con el deseo de exhibirse con grandiosidad, hace que se muestren como inhibidos e incluso tímidos. Buscan en los demás indicadores de desaires o críticas (20). Mecanismos de defensa característicos Idealización, negación, disociación, defensas maníacas (77). Síntomas asociados Su frágil autoestima los hace dependientes de la admiración exterior. Pueden ser exhibicionistas. El temor a que se les revelen a sí mismos y a los demás sus defectos e imperfecciones, junto con la hipersensibilidad a las críticas, los llevan a desarrollar fuertes sentimientos de humillación y venganza (12). Trastornos asociados Los cuadros depresivos son comunes en esta patología (12) conformen o no un trastorno depresivo mayor, anorexia y abuso de sustancias (especialmente cocaína). Dentro de los trastornos de personalidad, el trastorno límite, antisocial, histriónico y paranoide (15). Es interesante señalar que estudios longitudinales indicarían que los síntomas del trastorno narcisista predicen bajos niveles de síntomas del trastorno límite en el tiempo, pero no así a la inversa (13). Es muy frecuente su asociación con el trastorno antisocial de la personalidad: un 25% de los pacientes cumplen con los criterios para los dos trastornos (131). Diagnóstico diferencial Síntomas asociadas al consumo crónico de sustancias (15). Trastorno antisocial de la personalidad: a pesar de que los dos grupos tienen fantasías de grandiosidad, poder, riqueza e invulnerabilidad, la grandiosidad es más característica del trastorno narcisista. Son más autorreferenciales y egocéntricos. Demuestran una convicción más firme en cuanto a ser únicos y superiores, explotan a los demás para lograr admiración y poder, a diferencia de los antisociales cuyos fines son materiales o sexuales. La falta de empatía está relacionada en los individuos narcisistas con la incapacidad de identificarse con los otros, mientras que en los antisociales se relaciona con la falta de motivación, como consecuencia de la indiferencia e insensibilidad (131). Trastorno límite de la personalidad: en los pacientes narcisistas predominan la grandiosidad y estabilidad relativa de la autoimagen, y no suelen presentar conductas autodestructivas e impulsivas ni temores de ser abandonado. Trastorno histriónico de la personalidad: en los narcisistas se observa orgullo excesivo por sus logros, falta relativa de demostraciones emocionales, necesidad de atención ligada con la admiración. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad: los dos trastornos se caracterizan por el alto nivel de perfeccionismo. Sin embargo, en el paciente con TOCP, la presencia de autocrítica contrasta con la sensación de haber logrado la perfección del narcisista. Trastorno esquizotípico o paranoide de la personalidad: suspicacia y retraimiento social. Episodio maníaco o hipomaníaco: los narcisistas mantienen estabilidad del cuadro, con ausencia de cambio en el estado del ánimo, y los antecedentes personales y familiares son diferentes (15). 14 Dra. Silvia Ritta

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