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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XIX Capítulo XIX // Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Trastornos de la personalidad (Parte 2) Índice Trastorno límite de la personalidad (personalidad borderline).Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional tipo límite ......................... 01 Definición ............................................................................. 01 Criterios diagnósticos .......................................................... 01 Historia ................................................................................ 02 Etiología y patogenia ............................................................ 02 Epidemiología ...................................................................... 03 Clínica .................................................................................. 03 Trastornos asociados .......................................................... 04 Diagnóstico diferencial ........................................................ 06 Evolución y pronóstico ......................................................... 06 Tratamiento ......................................................................... 07 Trastorno histriónico de la personalidad ........................ 09 Definición ............................................................................. 09 Criterios diagnósticos .......................................................... 09 Historia ................................................................................ 09 Etiología y patogenia ............................................................ 10 Epidemiología ...................................................................... 10 Clínica .................................................................................. 10 Trastornos asociados .......................................................... 11 Diagnóstico diferencial ........................................................ 11 Tratamiento ......................................................................... 11 Trastorno narcisista de la personalidad .......................... 12 Definición ............................................................................. 12 Criterios diagnósticos .......................................................... 12 Historia ................................................................................ 12 Etiología y patogenia ........................................................... 12 Epidemiología ...................................................................... 13 Clínica .................................................................................. 13 Trastornos asociados .......................................................... 14 Diagnóstico Diferencial ........................................................ 14 Evolución y pronóstico ......................................................... 15 Tratamiento ......................................................................... 15 GRUPO C ............................................................................ 15 Trastorno de la personalidad por evitación. Trastorno ansioso (por evitación de la personalidad) ................................................................ 15 Definición ............................................................................. 15 Criterios diagnósticos .......................................................... 15 Historia ................................................................................ 15 Etiología y patogenia ............................................................ 16 Epidemiología ...................................................................... 16 Clínica .................................................................................. 16 Trastornos asociados .......................................................... 17 Diagnóstico diferencial ........................................................ 17 Evolución y pronóstico ......................................................... 18 Tratamiento ......................................................................... 18 Trastorno de la personalidad por dependencia ............. 18 Definición ............................................................................. 18 Criterios diagnósticos .......................................................... 18 Historia ................................................................................ 18 Etiología y patogenia ............................................................ 18 Epidemiología ...................................................................... 19 Clínica .................................................................................. 19 Trastornos asociados .......................................................... 20 Diagnóstico diferencial ........................................................ 20 Tratamiento ......................................................................... 20 Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (trastorno anancástico de la personalidad) .................... 20 Definición ............................................................................. 20 Criterios diagnósticos .......................................................... 20 Historia ................................................................................ 21 Etiología y patogenia ............................................................ 21 Epidemiología ...................................................................... 21 Clínica .................................................................................. 21 Trastornos asociados .......................................................... 22 Diagnóstico diferencial ........................................................ 22 Evolución y pronóstico ......................................................... 23 Tratamiento ......................................................................... 23 Trastorno no especificado ................................................ 23 Tratamiento de los trastornos de personalidad ............. 23 Psicoterapia ......................................................................... 23 Tratamiento farmacológico .................................................. 25 Consideraciones finales ................................................... 28 Referencias bibliográficas ................................................... 28 Trastorno límite de la personalidad TLP (personalidad borderline). Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional tipo límite Palabras clave Impulsividad, ira, sensación de vacío, inestabilidad afectiva, relaciones intensas e inestables, alteración de la autoimagen, comportamientos suicidas, intentos de suicidio, automutilaciones. Definición Trastorno de la personalidad que presenta un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen, afectos y marcada impulsividad, que comienza en la edad adulta temprana y se presenta en variados contextos. Criterios diagnósticos Se especifican los criterios diagnósticos del DSM IV-TR y de la CIE 10 en la tabla 12. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad Tabla 12 // Trastorno límite de la personalidad (F60.3) DSM IV-TR Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diferentes contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems. 1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5 2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusado y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gasto, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o automutilaciones que se recogen en el criterio 5. 5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o rara vez unos días). 7) Sentimientos crónicos de vacío. 8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestra frecuente de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. CIE 10 A. Debe cumplir con los criterios generales de los trastornos de personalidad (F60). B. Al menos tres de los síntomas que corresponden al trastorno de la personalidad emocionalmente inestable de tipo impulsivo (F 60.30) deben estar presentes, una de las cuales es (2): 1) Tendencia marcada a actuar inesperadamente, sin tomar en cuenta las consecuencias de sus acciones. 2) Tendencia marcada a manifestar una actitud pendenciera y crear conflictos con los demás, especialmente si sus actos impulsivos se ven frustrados o son criticados. 3) Arranques de ira o violencia, con imposibilidad de controlar las explosiones resultantes que se manifiestan a través del comportamiento. 4) Dificultad en mantener acciones sin recompensa inmediata. 5) Humor inestable y caprichoso. En adición a los criterios anteriormente enunciados, debe cumplir al menos con dos de los siguientes ítems. 6) Alteración e incertidumbre en relación a su autoimagen, metas y preferencias internas (incluyendo las sexuales). 7) Riesgo de involucrarse en relaciones intensas e inestables que los llevan, frecuentemente, a crisis emocionales. 8) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. 9) Amenazas o actos de automutilación recurrentes. 10) Sentimiento crónico de vacío. Historia Es un tema de discusión si el término “límite o borderline” debería ser utilizado como diagnóstico de un trastorno específico de la personalidad o ser utilizado en un sentido más amplio, tal como lo plantea Kernberg a partir del concepto de “organización límite de la personalidad” (20). Desde la década de1960 el constructo “límite” se ha modificado. El término “organización” se acuñó a partir del paradigma psicoanalítico para definir a aquellos pacientes con tendencia a la ira y manipuladores que podían ser tratados con psicoterapia basada en la teoría psicoanalíti- ca (26). Desde esta perspectiva, estos pacientes fueron descriptos a partir de la presencia de síntomas que incluían ansiedad flotante y difusa, síntomas obsesivo-compulsivos, fobias múltiples, reacciones disociativas, preocupaciones hipocondríacas, síntomas conversivos, tendencias paranoides, sexualidad perverso-polimorfa y abuso de sustancias. Sin embargo, el diagnóstico definitivo para Kernberg se basaba en cuatro características que serán descriptas a continuación: 1) Manifestaciones no específicas de labilidad yoica, en relación con la dificultad en el control de los impulsos y en la regulación de afectos como la ansiedad. 2) Tendencia a presentar pensamiento de tipo psicótico (proceso primario del pensamiento) como consecuencia de los afectos intensos. 3) Defensas específicas, tales como: la escisión que se manifiesta en la idealización primitiva, la omnipotencia, la desvalorización y la identificación proyectiva. 4) Relaciones de objeto patológicas, como resultado de la escisión, que les hace percibir a las otras personas como totalmente buenas o totalmente malas. Para este autor, por ejemplo, los pacientes con personalidad narcisista, antisocial, esquizoide, paranoide, infantil y ciclotímica presentan una organización límite subyacente. Grinker y colaboradores (1968) definieron esta patología como un espectro, agrupado, a su vez, en un continuo histérico y uno esquizoide (20). Con posterioridad a la estandarización de criterios y a la aparición del DSM-III, se produjo un aumento en el uso de este diagnóstico y en la producción de investigaciones e informes clínicos. La “organización límite” adquirió el estatus de “síndrome límite”, es decir, adquirió características clínicas definidas; este cambio tuvo por consecuencia el incremento del interés de los investigadores en el estudio del curso, genética, comorbilidad y respuesta al tratamiento de este grupo de pacientes, lo que abrió el camino para un diagnóstico diferencial más riguroso y la aplicación de otros abordajes terapéuticos. Los estudios sobre las áreas cognitiva y afectiva, la impulsividad y su relación con los traumas permitieron validar tanto la utilidad clínica del diagnóstico de este trastorno como la especificidad en cuanto a su transmisión familiar, factores de riesgo durante su desarrollo, curso y tratamiento (26). Etiología y patogenia En la actualidad es aceptado que el trastorno límite (TLP) tiene una etiología multifactorial, en la que ejercen influencia factores genéticos y ambientales. Probablemente el origen psicodinámico de la des- 2 Dra. Silvia Ritta

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