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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno de la personalidad por dependencia riza a estos pacientes es el tipo de apego inseguro. Padres que trasmiten la peligrosidad de la independencia, que recompensan la lealtad hacia ellos o que manifiestan de una forma u otra actitudes de rechazo frente a actitudes de independencia por parte del niño podrían ser, en combinación con el temperamento biológico, determinante en esta patología (20). La fenomenología de la dependencia está compuesta por tres rasgos determinantes en la forma de relacionarse: dependencia por sumisión, por amor y por explotación. La sumisión determina estilos de apego temerosos, sensación de soledad y reacciones de ira frente a las separaciones; ha sido correlacionado con madres controladoras. La dependencia por amor está ligada a un funcionamiento más adaptado, con relaciones más adultas y mejor tolerancia a la soledad. Por último, los dependientes por explotación logran la aceptación de los otros evitando los conflictos y satisfaciendo a los demás (144). Para conceptualizar la personalidad dependiente se debería considerar una graduación madurativa progresiva entre la dependencia sumisa y por amor. Estas formas de interrelación pueden ser adaptativas, pero no lo son en el caso que se presenten en forma rígida o persistan en el tiempo. Las expresiones intensas de dependencia al amor pueden ser la expresión de dependencia sumisa y por explotación frente a la incapacidad de estar solo (144). Epidemiología Es más frecuente en mujeres y no hay diferencias entre los diferentes grupos étnicos (5). Algunos estudios indican prevalencia similar entre hombres y mujeres (15). Representan el 5,6 % de los pacientes ambulatorios (88). Clínica En este trastorno son característicos el sometimiento y la adhesión a los demás como consecuencia del temor a la separación. Presentan alto neuroticismo con alta reactividad. La incapacidad para el autocuidado determina que otros asuman la responsabilidad en diferentes áreas de su vida. Su intolerancia a la soledad los lleva a buscar una relación tras otra por un temor exagerado y no realista a ser abandonados y tener que cuidarse a sí mismos. Tienen dificultades para tomar decisiones cotidianas e iniciar proyectos. Demandan excesivo consejo o reafirmación a los demás y no pueden expresar sus desacuerdos por temor a la desaprobación. Para lograr la protección se someten al punto de realizar voluntariamente tareas desagradables. Las situaciones de abuso por parte de los otros son usuales. Son pesimistas, dubitativos y presentan temor a sus propios sentimientos agresivos. La pasividad en las relaciones es otra característica. Pueden ser exitosos en realizar actividades que tienen como objeto a otros (12). Bornstein (1993) diferencia dependencia de pasividad. Los dependientes pueden implementar conductas activas y adaptadas, con el fin de obtener apoyo y cuidado. Buscan ayuda profesional en caso de ser necesaria, piden información sobre los estudios que se le realizan, etcétera (20). Las personalidades dependientes presentan temor al abandono y desconfianza, como parte del comportamiento relacionado con su necesidad de apego. Los rasgos de dependencia pueden manifestarse por medio de dos tipos de comportamientos: - los de dependencia: temor a ser abandonado y la búsqueda de relaciones continuas que sustituyan a la anterior por la misma razón, la incapacidad para cuidarse a sí mismo, - los de apego: necesidad de que los demás sean responsables, imposibilidad de manifestarse en desacuerdo y para iniciar proyectos. Desde el punto de vista cognitivo, la dependencia es una respuesta mal adaptada a la incapacidad; mientras que el apego lo es al temor de ser abandonado (145). Presentan comportamientos “sociotrópicos” como resultado de sus deseos pasivos de aceptación, intimidad, entendimiento, contención y guía. La dificultad de expresar su enojo y diferencias se relaciona con el temor de perder la gratificación que el contacto con los demás le provee. Estas personas tienen necesidad de establecer contacto físico y experimentan profundos deseos de ser amados, cuidados, nutridos y protegidos (146). La necesidad es una forma desadaptada de la dependencia interpersonal. Está muy relacionada a las dimensiones correspondientes a los trastornos dependiente, límite e histriónico y evitativo de la personalidad con los que es frecuente su comorbilidad (147). El pesimismo ya descripto, la inseguridad y la subestimación de sus propias capacidades resultan en la inhibición ante actividades independientes (15). Mecanismos de defensa característicos Represión, desplazamiento, proyección, evitación, regresión (77). Síntomas asociados Baja autoestima, inseguros, derrotistas (12). Los pacientes con rasgos dependientes evidencian mayor incidencia en la presentación de síntomas de abstinencia de benzodiazepinas. Trastornos por ansiedad, bulimia y psicosis no afectivas (143). Vulnerabilidad a la depresión (146). Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 19

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Trastornos asociados Presentan vulnerabilidad a la depresión, un mayor riesgo de trastornos de ansiedad (particularmante agorafobia) adaptativos, y de la personalidad histriónico, límite y por evitación(15). Es frecuente su asociación con depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos alimentarios (20). Diagnóstico diferencial En primer término, debe descartarse dependencia como resultado de enfermedades médicas y síntomas asociados al consumo crónico de sustancias. Luego la dependencia como consecuencia de trastornos del Eje I (15). Trastorno límite: responden al abandono con sumisión y aferrándose, y no manifiestan rabia ni sensación de vacío y manipulación que están presentes en la respuesta de los pacientes límite, quienes establecen relaciones intensas pero inestables (20). Trastorno por evitación: temor a la humillación y al rechazo, aislamiento frente al temor de ser rechazados. Trastorno histriónico: presenta demandas activas de atención (15). Tratamiento En la psicoterapia individual es frecuente la idealización del terapeuta. Los pacientes dependientes le demandarán que les diga qué hacer, qué decisiones tomar. El terapeuta debe estar dispuesto a frustrar los deseos del paciente como un camino que progresivamente lo lleve al desarrollo de un pensamiento y accionar independientes. La necesidad de apego de estos pacientes puede transformar la dependencia del terapeuta en una meta y no en un medio por el cual resolverá sus problemas. Es frecuente que frente a cualquier referencia a una mejoría o a la finalización del tratamiento se produzca un empeoramiento de los síntomas, como una forma de evitar la separación (20). Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (trastorno anancástico de la personalidad) Palabras clave Restricción emocional, rigidez, perfeccionismo, control. Definición Es un trastorno de personalidad caracterizado por la restricción emocional; son excesivamente convencionales, serios, formales y tacaños; presentan preocupación por detalles triviales, regla, orden, organización, horarios y listas. Insisten en hacer las cosas a su manera sin tomar en cuenta las consecuencias en los demás. Muestran una excesiva dedicación al trabajo y productividad en detrimento de las relaciones interpersonales. Son indecisos por temor a cometer errores. Criterios diagnósticos Se especifican los criterios del DSM IV-TR y de la CIE 10 en Tabla 17. Tabla 17 // Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (F60.5) DSM IV-TR Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems. 1) Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2) Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (por ejemplo, es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3) Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). 4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética, o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o religión). 5) Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no poseen un valor sentimental. 6) Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que estos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7) Adopta un estilo avaro para el y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8) Muestra rigidez y obstinación. CIE 10 A. Debe cumplir con los criterios generales de los trastornos de la personalidad (F60). B. Deben estar presentes al menos cuatro de las siguientes características. 1) Excesivas dudas y cautela. 2) Preocupación por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. 3) Perfeccionismo que interfiere con el cumplimiento de tareas. 4) Excesiva escrupulosidad. 5) Preocupación por la productividad que excluye al placer y las relaciones interpersonales. 6) Pedantería y adhesión excesiva a las convenciones sociales. 7) Rigidez y terquedad. 8) Insistencia irracional para que los demás hagan las cosas exactamente en la forma en que él o ella las harían, o renuencia a permitir que los otros las realicen. 20 Dra. Silvia Ritta

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