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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Historia Pierre Janet (1904) describió en estos pacientes una base psicasténica, con un sentimiento de realidad alterado que los conduciría a partir de alteraciones en la afectividad al exceso de escrúpulos, perfeccionismo, indecisión y restricción en la percepción y expresión de emociones (11). Estas características (perfeccionismo, indecisión y restricción afectiva) fueron incorporadas al DSM (141). Los criterios actuales cambiaron. Provienen de la concepción freudiana del carácter anal (1908) y de los conceptos aportados por Abraham (1921) Jones (1948) y Menninger (1943) basados en el orden, parsimonia y obstinación (20, 141). Etiología y patogenia Estudios en familias de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) indican que el alto neuroticismo y el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad es frecuente en familiares de pacientes con TOC, pudiendo ser, aunque fenotípicamente diferentes, expresiones de la misma vulnerabilidad subyacente (148). El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad sería entendido entonces como un subtipo o fenotipo del trastorno obsesivo compulsivo. Estudios realizados indican que aunque la acumulación y el perfeccionismo serían más frecuentes en el TOC, la rigidez y excesiva atención al trabajo no difieren entre los dos grupos. De hecho, la presencia de un TOC aumentaría las posibilidades de tener un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad a diferencia de fobia social, trastorno de pánico con o sin agorafobia y depresión mayor, patologías cuya presencia no aumentarían las posibilidades de cumplir con ninguno de los criterios para el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (141). Algunos autores postulan que en la infancia estos pacientes no experimentaron haber sido amados o valorados lo suficiente, por poca disponibilidad afectiva por parte de sus padres o porque en otros casos pueden haber necesitado más demostraciones de afecto y sostén que otros niños (20). Epidemiología No hay predominio de género. Es más frecuente en personas con mayor escolaridad en relación a otros trastornos de personalidad (por evitación, dependiente, paranoide, esquizoide, histriónico y antisocial). Es más frecuente en raza blanca que en asiáticos e hispanos (5). La prevalencia es del 1% en la población general. En pacientes que consultan en clínicas de salud mental, según el DSM IV TR, la prevalencia es del 3-10% (15) (88). Clínica La restricción afectiva, la indecisión, el perfeccionismo y su preocupación por el orden determinan la rigidez, la pérdida de espontaneidad y la eficiencia. El paciente con trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, tal como describe Kaplan, vive sometido “a una constricción ideal y abstracta que lo hace el dueño absoluto de su propia esclavitud”. El desplazamiento al detalle, las listas y su organización interfieren con la finalización de tareas. Su alto grado de persistencia, ligada al temperamento, los convierte en obstinados, tercos, como forma pasiva de agresividad. Esta forma de agresividad encubierta puede manifestarse a través de la ironía y el sarcasmo. Reacciona defensivamente frente a los sentimientos de debilidad y vulnerabilidad con actitudes autoritarias, reivindicativas y “justicieras”. La necesidad de control los conduce a dedicarse excesivamente a sus tareas laborales o académicas, sin poder delegar funciones en otros (12). En el ámbito laboral suelen ser hipercríticos, dominantes con sus subordinados y aduladores y obsequiosos con sus superiores (20). La avaricia tanto para los demás como para sí mismos podría estar relacionada con la necesidad de control y la angustia de separación (12). La acumulación y la dificultad para deshacerse de posesiones es un síntoma importante. En una muestra de 350 pacientes con TOC que presentaban este síntoma, el 63.37% fueron diagnosticados también como trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (149). Ética y moralmente escrupulosos, pueden llegar a extremos (12). El aislamiento es el mecanismo por el cual se rompen las conexiones de un pensamiento o comportamiento con otros pensamientos o con el resto de la existencia del sujeto, privándolos del afecto correspondiente (23). La incapacidad para conectarse afectivamente con las situaciones actuales que les permitiría poner en perspectiva las prioridades, la meticulosidad, el temor a cometer errores y el elevado nivel de autocrítica, les hace perder el contexto aportado por la realidad a sus acciones, contribuyendo de esta forma a su indecisión y dudas (11, 12, 15). Deben lidiar constantemente con la insatisfacción por sus logros. Paradójicamente, estas personas, para quienes la búsqueda de la perfección es crucial, nunca estarán satisfechos con lo obtenido (20). La dificultad para el registro y la expresión de los sentimientos y la concentración de la atención en los hechos, detalles, puntualidad y hábitos higiénicos les dificultan el desarrollo de actividades ociosas y relaciones interpersonales (12). Pueden aparecer demostraciones de extrema independencia o de generosidad como resultado de la utilización de mecanismos defensivos, tales como la formación reactiva y el aislamiento, frente a la ira o Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad sentimientos ligados a la dependencia considerados como inaceptables por estos individuos (20). Esta intolerancia ante los sentimientos y las expresiones afectivas propias se extienden a los de las otras personas, pudiendo manifestarse como enojo o indignación. Interpretan el comportamiento afectivo de los demás como pérdida de control del entorno (15). Es muy frecuente que generen irritación en su entorno. Priorizan el “deber hacer” sin tomar en cuenta el efecto que sus conductas rígidas y de control puedan tener en los demás. Hipersensibles, al sentirse desvalorizados o no aprobados, es común que frente a la herida que esto les provoca se enojen y comiencen a rumiar dudas sobre sí mismos (20). Son temerosos de la intimidad y de cualquier situación que los acerque a sus propios deseos de ser cuidado. La dependencia es vivida como amenazante y potencialmente peligrosa por la “pérdida de control”. El control es central en esta patología, por ello es muy común que la consulta de estos pacientes se efectúe a raíz de las quejas por parte de sus parejas, quienes “padecen” esta característica dominante en este grupo de pacientes. Presentan un aspecto rígido, circunspecto, gesticulan poco, parecen poner una barrera entre ellos y el mundo exterior (11). El estilo cognitivo es característico, sobrevalúan el pensamiento lógico rígido y dogmático por sobre los estados afectivos, prestando especial atención a los detalles con falta de espontaneidad y de flexibilidad (20). Su lenguaje es detallista y circunstancial y el tono de su voz, monótono. Mecanismos de defensa característicos Racionalización, aislamiento del afecto, anulación retroactiva, formación reactiva (77). Síntomas asociados El control afectivo y la restricción en la expresión de los afectos determinan un estilo reservado, formal y serio en las relaciones interpersonales. En las relaciones interpersonales, pueden prestar excesiva atención al lugar que ocupan en las dos posiciones posibles (dominante vs sumiso). Esto, según la concepción de estos pacientes, está ligado al control y los sentimientos de dependencia. Muestran dificultades para tomar decisiones frente a situaciones u opciones que no siguen reglas estrictas o procedimientos estipulados. Presentan sentimientos de ira y de frustración expresados, como ya fue descripto anteriormente, en forma indirecta o encubierta (12). esquizoide y paranoide de la personalidad, trastornos del estado de ánimo (12, 15) y trastornos de ansiedad generalizada (15). Un estudio longitudinal indica una asociación negativa con el trastorno antisocial de la personalidad (7). Trastorno obsesivo compulsivo: a pesar de que, como señala el DSM IV TR, el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad no es una precondición para el desarrollo de este trastorno, la asociación es frecuente. Según estudios realizados, el 32 % de los pacientes con TOC cumplieron los criterios para trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (148). Los datos obtenidos a partir de un estudio realizado por Eisen y colaboradores indicaron que el 20% de los pacientes que presentaron un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad cumplieron con los criterios para trastorno obsesivo compulsivo (141). La convergencia de criterios entre estos dos trastornos se encontró en relación a la acumulación, el perfeccionismo y la preocupación por los detalles, no así en relación a la falta de flexibilidad moral, devoción al trabajo y miserabilidad. La presencia de acumulación en pacientes con este trastorno es un síntoma especialmente difícil de tratar. Estos autores plantean la posibilidad de que, en realidad, estos puedan ser pacientes con un subtipo de trastorno obsesivo compulsivo, quienes presentan comorbilidad con el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Este grupo de pacientes alcanzan poca respuesta al tratamiento (148). Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse de rasgos obsesivos compulsivos (sin alteración ocupacional o social), de cambios de la personalidad debido a una enfermedad médica y de síntomas asociados con el consumo crónico de sustancias (12, 15). Trastorno obsesivo compulsivo: el paciente con TOC tiene verdaderas obsesiones y compulsiones; los síntomas son egodistónicos y el paciente lo reconoce como un problema (15, 20). Estos pacientes pueden presentar preocupación por los detalles y renuencia a delegar responsabilidades. La intolerancia a la incertidumbre, relacionada con el componente cognitivo que comparte con el trastorno obsesivo de la personalidad, genera muchas veces dificultades diagnósticas (141). Trastorno esquizoide: en el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, el distanciamiento social está basado en el malestar emocional y la excesiva dedicación al trabajo (15). Trastornos asociados En algunos casos hay comorbilidad con trastornos 22 Dra. Silvia Ritta

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