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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad cripción de este trastorno haya funcionado durante mucho tiempo como freno para la realización de estudios genéticos, tal como se implementaron en otros trastornos (40). En contraposición a la postura que sostiene la existencia de una estructura “límite” latente a partir del fenotipo de este trastorno, algunos autores postulan un modelo genético alternativo. Otros plantean que cada rasgo básico es influenciado independiente y directamente por factores genéticos y ambientales (45). Silverman y colaboradores (1991) estudiaron los rasgos impulsivos o afectivos en familiares de pacientes límites. Sus observaciones indicaban que el riesgo de transmisión de estos dos tipos de rasgos en forma parcialmente independiente era mayor que la del trastorno en sí mismo (106). Estudios realizados en gemelos criados juntos y separados indican que dimensiones como el neuroticismo y la extroversión demuestran una fuerte influencia genética. Al mismo tiempo, síntomas centrales de esta patología como son la impulsividad y la inestabilidad afectiva también son heredables (45). Los endofenotipos son definidos como las características mensurables que reflejan un genotipo subyacente (40). La ansiedad, la labilidad afectiva, la desregulación cognitiva, los problemas de identidad, el apego inseguro y la sumisión serían rasgos heredables que subyacen a este trastorno. Estudios univariados demuestran un coeficiente de heredabilidad de entre el 44 y el 53% (45). La relación familiar entre pacientes límite con otros trastornos de personalidad, alcoholismo o abuso de sustancias sigue siendo controversial (45). Estudios por imágenes evidencian una disminución en el volumen y en la actividad metabólica de la corteza órbitofrontal y/o hipoactividad del circuito frontolímbico que fueron relacionadas con impulsividad, ira y conductas inapropiadas (107). Estos pacientes podrían tener un disbalance o hiperactividad en la respuesta de la amígdala que desempeñaría un papel importante en la regulación de las respuestas emocionales y de comportamiento (107). Autores, como Posner, postulan que alteraciones en el área frontal medial e incluyendo la cingular anterior serían responsables de producir una tendencia a relaciones interpersonales deficientes y a conductas antisociales (108). Ogata y colaboradores plantearon al abuso como predictor de disforia crónica, sensación de vacío, soledad y aburrimiento en pacientes con trastorno límite de la personalidad (109). Silk y colaboradores registraron en su población de estudio que el 76% de los pacientes límite comunicaron una historia de abuso sexual en la infancia y un 40-50% de ellos refirieron abuso continuado o con penetración (110). Los pacientes cuyo abusador fue el padre presentan imposibilidad de estar solos y pérdida de esperanzas. El abuso sexual reiterado y/o continuado tiene mayor impacto en la sintomatología y en las relaciones interpersonales (109, 110). En comparación con pacientes con trastorno por estrés postraumático, trastorno evitativo y obsesivo compulsivo, estos pacientes describieron experiencias traumáticas más tempranas (7). El seguimiento de estos pacientes indicó que el 46% fueron víctimas de violencia física, el 33% comunicaron haber tenido parejas abusivas, 31% fueron víctimas de violación y el 14% reportaron haber sido víctimas de asalto físico y violación (111). El hecho de que estos pacientes hayan presentado mucho más frecuentemente experiencias negativas en el transcurso de su vida que pacientes con otros trastornos, podría también deberse al alto grado de emocionalidad negativa que determinaría la tendencia a focalizar su atención en los eventos negativos o la interpretación como tales (13). La vulnerabilidad del temperamento y experiencias de apego negativas determinan reacciones catastróficas o pesimistas frente a la amenaza de rechazo, y estas se manifiestan a través de estados de ánimo negativos (ansiedad, ira, tristeza) (112). La alta asociación con síntomas y trastornos depresivos impulsó diferentes hipótesis en cuanto a la relación entre estos dos trastornos. Algunos autores sugieren que los trastornos del ánimo podrían predisponer al límite; otros que los acontecimientos en la vida de los pacientes con TLP los precipitarían a padecer episodios depresivos, como un trastorno concurrente y, por último, aquellos que consideran al trastorno límite como un subtipo de los trastornos del ánimo (113). Epidemiología La prevalencia en la población general es del 2%, del 10% en centros ambulatorios y del 20% en los pacientes psiquiátricos internados. En la población clínica con trastorno de personalidad se sitúa entre el 10 y el 60% (15). Aproximadamente un 75% son mujeres (12). Clínica El DSM IV plantea como una de las características centrales de esta patología el establecer relaciones interpersonales intensas e inestables, idealizadas si la relación es gratificante, o devaluadas y denigradas si no lo son (15). Este tipo de relaciones es resultado de los esfuerzos que realizan estos pacientes para evitar el abandono real o imaginado, o la soledad (26). El término escisión fue utilizado por Freud en relación al fetichismo y la psicosis, para describir dos actitudes psíquicas con respecto a la realidad, que Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 3

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad coexisten y no se influencian entre sí. Este fenómeno, observable en estos pacientes puede ser definido como la incapacidad de reconciliar alternativas, sentimientos y percepciones y sentimientos opuestos en relación a sí mismos y a los otros (26, 54). Tienen una visión polarizada de las situaciones, de los demás y de sí mismos como totalmente buenos (idealización) o totalmente malos (denigración). La impulsividad, a diferencia de la observada en los pacientes antisociales, es potencialmente dañina contra sí mismo (atracones, abuso de sustancias, gastos, sexo, conductas de riesgo) (26). Son pacientes inestables afectivamente, reactivos, lábiles y con respuestas emocionales intensas. “Estas observaciones indujeron a Klein (1975, 1977), Akiskal (1981, 1985) y Stone (1979, 1980) a proponer que la psicopatología básica de los pacientes límite comprendía los mismos problemas de regulación afectiva que se observaban en personas con trastornos afectivos, específicamente el bipolar tipo II. El solapamiento de la sintomatología y la respuesta de los pacientes límites a estabilizadores del ánimo estarían relacionados con una disposición genéticamente determinada común. Line Hay y otros autores de orientación cognitivo conductual han adoptado el concepto de desequilibrio afectivo como central en esta patología” (26). Los sentimientos depresivos, de ira, disforia y de ansiedad crónica son especial y muy usualmente manifestaciones de este trastorno. El paciente límite necesita convencer a los demás de su profundo sufrimiento (114). La depresión crónica, los sentimientos de culpa, de soledad y de vacío, y de carecer de ayuda, de valor y de esperanza son centrales en este trastorno (1). La visión catastrófica de las dificultades y su incapacidad de “autocalmarse” los lleva a establecer relaciones muy dependientes con el fin de que los otros los ayuden a controlarlas (115). Los pacientes límite pueden utilizar el término “depresión” para describir sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento y soledad frecuentemente entremezclados con sentimientos de rabia, como respuesta a la sensación de desamparo, de no ser amado y el deseo de ser protegido (20). La sensación de soledad los lleva a la búsqueda desesperada del contacto con otros, lo que tiene por consecuencia conductas promiscuas, a menudo por efecto desinhibitorio de alcohol o drogas. Estos pacientes, cuando poseen características esquizoides o narcisistas, pueden presentar también miedo al exceso de intimidad (26). La inestabilidad afectiva se expresa en una exagerada reactividad, que se manifiesta en intensos episodios de disforia, irritabilidad o ansiedad que pueden durar horas y excepcionalmente días. La disforia se presenta en forma de ira, pánico o desesperación que infrecuentemente se alternan con períodos de bienestar (116). La afectividad inapropiada e intensa y el alto grado de descontrol que genera pueden llevar a comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes y manipulativas o a la automutilación (114). Las automutilaciones se definen como lesiones autoinflingidas sin intención suicida. Aunque tradicionalmente se asume que las autolaceraciones de la piel sin fines suicidas (lesiones autoinflingidas) están relacionadas con experiencias traumáticas tempranas (117). Autores como Brodsky asocian con mayor frecuencia, en este grupo de pacientes, las automutilaciones a experiencias disociativas que al antecedente de abuso o a la presencia de síntomas depresivos (118). Al mismo tiempo, en relación al género, la suposición de que las autolaceraciones son características de la población femenina probablemente se deba a que los estudios sobre este tema se realizan, en general, en unidades psiquiátricas que albergan pacientes mujeres, ya que el análisis de individuos con y sin trastorno límite que se autoinflingían heridas cortantes en la piel repetitivamente no demostró diferencias en la prevalencia de género. Muchos de estos pacientes refirieron experiencias traumáticas. Entre los que no las refirieron, la mayoría cumplieron con los criterios para trastorno límite, lo que podría hablar del componente propio de esta patología ligada a la inestabilidad emocional y a la impulsividad. El concepto de “control sin afecto” se refiere a una combinación alternativa de dos dimensiones en la relación entre padres e hijos durante la infancia y adolescencia: el cuidado parental y la sobreprotección. Este modo de vincularse está caracterizado por un déficit en el cuidado (frialdad y rechazo) combinado con una sobreprotección intrusiva que obstaculiza cualquier comportamiento independiente y autónomo. Este tipo de relación fue investigado como factor de riesgo en diferentes trastornos mentales: trastorno límite, antisocial, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos alimentarios y esquizofrenia. Los autores que proponen una relación de causalidad entre “control sin afecto” y las laceraciones autoinflingidas sostienen que este estilo de relación parento-filial desalienta o castiga al niño y al adolescente frente a sus intentos de autonomía, con lo que disminuyen la sensación de control, la habilidad para tolerar y comunicar los sentimientos negativos y promueven, de esta forma, la externalización de conductas autoagresivas. Presentarían una inhibición en el desarrollo de la capacidad para modular los afectos sobre todo en los momentos de tensión. Las lesiones les proveen un alivio momentáneo al intenso sufrimiento mental y son una forma de establecer una frontera o “límite” con los demás (117). Estudios recientes indican que la incidencia de suicidio es 50 veces mayor que en la población general. El riesgo parece ser mayor en los pacientes jóvenes 4 Dra. Silvia Ritta

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