Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Distimia Definición Es una depresión leve, crónica (de al menos dos años), de comienzo insidioso en general a partir de la adolescencia, con curso intermitente o persistente, que no es secuela de otro cuadro depresivo y cuya sintomatología no es lo suficientemente grave y prolongada como para justificar el diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente (273-275). Criterios diagnósticos Se especifican en la tabla 20 los criterios diagnósticos del DSM IV TR. Nosografía comparada La CIE-10 clasifica a la distimia en el apartado de “Trastornos del humor persistente”. Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, si bien son similares, plantean algunas diferencias con el DSM, en el criterio B limita la coexistencia de episodios depresivos mayores a «ninguno o casi ninguno» y especifica que el trastorno distímico puede aparecer justo después de un episodio depresivo sin que medie un período de remisión total. El criterio C describe que el estado de ánimo depresivo se acompañe de 3 síntomas de una lista de 11 (que contiene, por su parte, 5 de los 6 síntomas que aparecen en el DSM-IV). En la versión latinoamericana de la CIE -10 se especifica que, si quiere hacer diagnóstico de neurosis depresiva, podría hacerse agregando la frase calificativa “con desarrollo neurótico” (21, 25, 273). Clínica La sintomatología de la distimia ha sido descripta como más “subjetiva” que “objetiva”. Se suele presentar con tristeza, pérdida de alegría de vivir, rumiaciones melancólicas y preocupaciones inadecuadas (275). Un estudio (274) que tomó la definición del DSM III R encontró que los síntomas más reportados fueron bajo nivel de energía, baja autoestima, pobre concentración y sensación de desesperanza. Una alteración marcada en el apetito y la libido no suele ser característico. La distimia suele desarrollarse como una depresión crónica con periódicas reagudizaciones. En la semiología (275) podemos encontrar las siguientes alteraciones. Afecto: tristeza, mal humor, taciturno, sentimientos de desesperanza o desesperación, pérdida de la alegría de vivir, baja autoestima, sentimientos de incapacidad para enfrentarse con las responsabilidades habituales de la vida diaria e ideas de muerte. Atención: puede mostrar dificultad en concentrarse. Pensamiento: rumiaciones melancólicas, pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado, la muerte. Lenguaje: menor locuacidad que lo habitual en el sujeto. Alteraciones psicomotoras: inercia, menor energía que lleva, por ejemplo, al aislamiento social. Neurovegetativos: insomnio o hipersomnia, pérdida o aumento de apetito. La distimia puede dividirse de acuerdo con la presentación antes (con mayor posibilidad de desarrollar episodios depresivos mayores) o después de los 21 años (21). Akiskal (275, 276) plantea una división de acuerdo con determinadas características. • Distimia menor o subafectiva: (un tercio de los pacientes) tiene como características que el 55% sufren depresión Tabla 20 // Criterios para el diagnóstico de trastorno distímico. DSM IV TR. F34.1 A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) pérdida o aumento de apetito, (2) insomnio o hipersomnia, (3) falta de energía o fatiga, (4) baja autoestima, (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones, (6) sentimientos de desesperanza. C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto ha estado con síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no se producen por los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o por enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años. Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad. Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico): Con síntomas atípicos. Nota: antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativo durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios superpuestos, de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos, si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. doble, alteraciones en funciones neurovegetativas, la autoestima y la concentración. Su personalidad previa muestra: pesimismo, pasividad, sentimiento de fracaso e insuficiencia y excesiva autocrítica. Se observan claros antecedentes familiares tanto unipolares como bipolares. El tiempo de latencia REM está acortado a menos de 70 minutos. Mejoran con antidepresivos, pero pueden desarrollar hipomanía. • Distimia con espectro del carácter: (dos tercios de los pacientes) este cuadro es más frecuente en mujeres. No suelen presentarse alteraciones neurovegetativas. Sí presentan impulsividad, hiperexpresividad. No parecen aprender de la experiencia. Suelen presentar abuso de sustancias y trastornos de personalidad. Menor tasa de respuesta con antidepresivos. Se debe diferenciar la distimia primaria de la secundaria, lo que muchas veces no es una tarea sencilla. La pregunta es: ¿Tiene una distimia como reacción secundaria a otros tras- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Trastorno bipolar tornos? ¿Son entidades independientes o la distimia produjo los otros trastornos? Obviamente la respuesta es individual, y el momento de aparición de cada uno de los cuadros constituye una de las llaves que permiten arribar al diagnóstico. De acuerdo con esto cabe preguntarse cuáles son los diagnósticos diferenciales y cuáles las patologías comórbidas que pueden presentarse. Comorbilidad y diagnóstico diferencial Las comorbilidades más frecuentes son dentro de los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social y el trastorno con pánico; dentro de los somatomorfos, la hipocondría, el trastorno dismórfico corporal y la somatización; en los relacionados a sustancias, tanto el uso como la dependencia del alcohol; dentro de los trastornos de la personalidad, tanto los del grupo B como el C. Dentro de los diagnósticos diferenciales el uso de drogas legales (antihipertensivos, sedantes); el uso, abuso o dependencia de sustancias como la marihuana, la cocaína y el alcohol, y las enfermedades médicas (por ejemplo, endocrinopatías) deben ser descartados antes del diagnóstico de distimia. La distimia surge desde una determinada visión psicopatológica como la expresión menor de un trastorno depresivo mayor, por lo que es necesario diferenciarla por la gravedad y la duración de los síntomas. En cuanto al momento de presentarse los síntomas, si nos encontramos con síntomas de distimia luego de un episodio depresivo mayor que, antes de este, no estaban presentes, se debe interpretar el cuadro como un episodio depresivo mayor no recuperado, no una distimia. Si precede al episodio depresivo mayor se debe hacer el diagnóstico de depresión doble. La evolución de la distimia y la depresión doble parecería ser similar, peor que la de un episodio depresivo solo (277). Trastorno bipolar Definición y concepto La definición de este cuadro clínico lleva en sí muchas discusiones nosológicas; así la Biblioteca de Medicina de EE.UU. (278), en su vocabulario controlado, plantea que el trastorno bipolar es un trastorno caracterizado por cambios graves del estado de ánimo; que resultan en episodios maníacos o depresivos mayores, con tendencia a la remisión y la recurrencia. Varios puntos de esta definición son discutidos, empezando por su nombre (enfermedad maníaco depresiva en vez de bipolar), la gravedad de los cuadros para su necesaria definición, la importancia de la recurrencia y la polaridad alternante en los cambios del humor como características definitorias para tomar en cuenta. En esta línea, para prestigiosos autores, la enfermedad maníaco depresiva incluiría en sí las depresiones mayores recurrentes, sobre todo las que comienzan temprano (7, 44), con lo que se borraría el concepto de depresiones monopolares recurrentes instalado por Leonhard y Kleist. En el otro extremo, la manía pura, raro cuadro que Leonhard había conceptualizado y Angst y Perris, demostraron que ha perdido vigencia. La CIE-10 la plantea como una posibilidad si se presenta aislada. Mayoritariamente, se interpreta siguiendo el DSM IV, como una variante del trastorno bipolar por poseer una historia clínica, familiar, características demográficas y respuestas al tratamiento en común. La descripción semiológica de los episodios, la clasificación general, la neurobiología y la epidemiología han sido descriptas en los apartados correspondientes. Clasificación Dentro del trastorno bipolar nos podemos encontrar con episodios depresivos mayores, mixtos, maníacos e hipomaníacos. Como categoría comprende cuadros diversos desde algunos claramente relacionados con el trastorno depresivo mayor (el trastorno bipolar tipo II) a otros con síntomas y genética relacionados con la esquizofrenia (el trastorno bipolar tipo I). Según cómo se presenten los episodios afectivos a lo largo del curso longitudinal de la enfermedad, nos encontraremos con los distintos tipos de trastorno bipolar. Así, la definición de la CIE-10 del trastorno afectivo bipolar (es decir, cualquier combinación de episodios hipomaníacos, maníacos, mixtos y depresivos) no hace ninguna distinción entre trastorno bipolar I y II. El DSM IV diferencia los trastornos bipolar tipo I, tipo II, ciclotimia y no especificado. Akiskal y otros plantean siete tipos diferentes. Tanto en las manías, las hipomanías como las depresiones secundarias a enfermedad médica o a sustancias, se plantean discusiones sobre cómo interpretar esta diátesis, si esto determina un cuadro bipolar o si nos habla solamente de una respuesta posible por una noxa “externa”. En la tabla 21 se presentan las diferencias entre sistemas clasificatorios internacionales (CIE-10 y DSM IV TR) y una clasificación que, dada la importancia de su autor (Akiskal), cobró relevancia en la actualidad. Los códigos y la clasificación según el DSM IV TR se encuentran en el apartado de clasificación en generalidades del presente capítulo. Espectro bipolar La presencia de cuadros que reunían síntomas, pero no los suficientes criterios para ser diagnosticados como bipolares tipo I llevó a Akiskal a retomar el concepto kraepeliniano de espectro bipolar. Este ponía en la recurrencia la clave para el diagnóstico. Su denominación puede implicar conceptos distintos. El primero denomina los cuadros que van de la depresión unipolar al trastorno bipolar (sin incluir el trastorno bipolar tipo I). El segundo, que es el más usado, se refiere a una forma de conceptualizar la relación entre los cuadros afectivos “a toda orquesta”, sea esto bipolar o unipolar y los cuadros menos graves que reúnen características que podrían ser consideradas como propias del temperamento. El modelo del espectro bipolar propone un clasificación más cercana a lo dimensional que a lo categorial, en donde se percibe la línea continua que va de la distimia, sigue por el episodio depresivo mayor, el TDM crónico, el TDM atípico, el episodio atípico y el recurrente en menos de tres episodios (todos estos dentro de un espectro unipolar), para luego adentrarnos en el espectro bipolar, hasta llegar a la enfermedad de Cade (manía) en el otro extremo que quedaría afuera de este. Dentro del espectro bipolar, la presentación está dominada por la sintomatología depresiva, y es mucho menos frecuente la presencia de cuadros maníacos o hipomaníacos. 16 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky