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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

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  • Psicotica
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Trastornos del estado de ánimo - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Tratamiento segura y bien tolerada. A pesar de ser la indicación de primera línea para el abordaje del trastorno depresivo mayor con patrón estacional (148), es poco utilizada (315). En los dos estudios controlados resultó superior al placebo, con una latencia menor que los antidepresivos (1 semana) y con mínimos efectos adversos (316). La respuesta al tratamiento se da rápidamente, entre la semana y las dos semanas (148). Lam et al. (2000), en un estudio con 191 pacientes con DE, reportaron un promedio de mejoría del 56% a lo largo de dos semanas de tratamiento, con una tasa de respuesta cercana al 70% y disminución en la puntuación de ideación suicida (317). Diversos estudios indican que los pacientes recaen con la interrupción del procedimiento, por lo que la terapia lumínica, en un paciente diagnosticado de depresión estacional, debe ser mantenida mientras dure el invierno o el paciente pueda recibir de otra manera suficiente luz natural (148). Se recomienda, por su perfil estimulante, que no sea aplicada en horas cercanas a la noche. Varios estudios indican que sería más efectiva por la mañana (318). Existen algunos predictores de respuesta frente a la terapia lumínica, en particular los síntomas atípicos y la ansiedad “psíquica”. Niveles de ansiedad somática elevados y trastornos de la personalidad se asocian con lo contrario. La ansiedad psíquica estaría mediada por los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico, mientras que la ansiedad somática y la hiper–excitación (hiper arousal) estarían mediados por el sistema gabaérgico (319). La presencia comórbida de trastornos de la personalidad es otro factor asociado con mala respuesta (320). Existen algunas pocas contraindicaciones para esta terapia como algunas enfermedades oculares y el estar medicado con determinadas drogas. Diversos metaanálisis y reviews han demostrado la eficacia de esta terapia, la tasa de respuesta clínica es aproximadamente del 65% (321, 322). Se han reportado algunos efectos adversos, los más frecuentes en los distintos estudios son la cefalea y las alteraciones en la visión (molestias y dolor) en un 20% de los pacientes (148, 322), también hay reportes de náusea y diarrea, insomnio (en la administración nocturna), agitación e inquietud (323) (316). Éstos pueden persistir en un 20%. La terapia lumínica, al igual que las drogas antidepresivas, puede desencadenar switch hacia la hipomanía o manía en pacientes bipolares (324). Se estudia actualmente su aplicación en la depresión en el embarazo y el puerperio, una opción terapéutica sin el perfil tóxico para el feto (325). Se postula la conveniencia, en pacientes con patrón estacional recurrente, de iniciar la terapia lumínica antes de comenzada la sintomatología. No hay una diferencia significativa entre los “respondedores” y los “no respondedores” (316). La terapia lumínica puede ser complementada con herramientas psicofarmacológicas. Si bien logra mejor respuesta que la fluoxetina (326), hay estudios controlados con sertralina (200 mg/día) que han demostrado su utilidad apareciendo como opción terapéutica frente a pacientes en quienes la terapia lumínica no es tolerada o hay problemas de adhesión (327). Para la depresión puerperal, Wissner (180) (2006) sugiere un estricto monitoreo de las pacientes con antecedentes de episodios afectivos o psiquiátricos en general en el período comprendido entre la segunda y la doceava semana posparto por considerarlo el momento de mayor riesgo. Un abordaje psicoterapéutico es recomendable para episodios depresivos leves a moderados, que suelen alcanzar una tasa alta de recuperación espontánea (328). Se han estudiado con éxito distintos antidepresivos (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina (328)). Los inconvenientes que plantea el abordaje farmacológico son al menos dos: la latencia de comienzo de acción de las drogas y su excreción por la leche materna. Con relación a la lactancia, teniendo en cuenta que las drogas se excretan por la leche materna, se debe establecer una ecuación costo beneficio. Las drogas se excretan por la leche, si bien no se han reportado tasas elevadas de efectos adversos con sertralina, paroxetina y fluvoxamina, las concentraciones plasmáticas varían mucho y se desconocen los efectos de la exposición a largo plazo (193). Por otro lado, también hay que considerar que la exposición del recién nacido a una madre impedida de cuidarlo por estar atravesando un episodio depresivo grave, también tiene implicancias serias. En las mujeres que optan por seguir la lactancia se les indica, para minimizar la exposición a las drogas, que la toma sea inmediatamente después de la lactancia y antes del momento de sueño del recién nacido. Para las madres que optan por seguir con el amamantamiento, se están estudiando opciones de tratamiento que no interfieran con la lactancia, como la luminoterapia matinal, aunque aun no hay resultados contundentes (329). Forray (2007) (192) sostiene que el TEC debería ser considerada como una opción de primera línea en dos ocasiones: pacientes con síntomas psicóticos de inicio en el posparto, que tienen un porcentaje de bipolares entre ellas del orden del 70% (193), y para las pacientes con depresión puerperal grave. Señala para éstas una respuesta rápida (entre 3 y 6 aplicaciones) con alivio notable de los síntomas anímicos y psicóticos. Tampoco es necesario suspender la lactancia, que puede ser retomada al recuperarse la paciente de la anestesia. En la depresión psicótica algunos autores (203, 330), plantean la monoterapia antidepresiva, sea con tricíclicos, IMAO o ISRS, tienen tasas de respuesta del orden del 30 al 40% en la bibliografía, a excepción de reportes de éxito aislados (331). Siguiendo a Zaratiegui (2006) (203), esta forma de depresión se asocia con cuatro fenómenos de importancia: una baja o nula respuesta al placebo, mala respuesta a la monoterapia antidepresiva, buena respuesta al tratamiento combinado de antidepresivos y antipsicóticos y muy buena respuesta a la terapia electroconvulsiva (332, 333). Al mismo tiempo, la resistencia a los antidepresivos suele disminuir luego de la aplicación de TEC (213). En un review sobre el tratamiento psicofarmacológico (Wijkstra 2006), el autor, luego de analizar diez estudios randomizados (RCT), sostiene algunas afirmaciones que contradicen las guías de expertos. Wijkstra da cuenta de la falta de evidencia para sostener la creencia de que los antidepresivos en monoterapia no son eficaces; en el mismo sentido señala que la combinación antidepresivos y antipsicóticos no es más eficaz que la monoterapia antidepresiva. Por lo esto sugiere comenzar con monoterapia antidepresiva (preferiblemente con tricíclicos) y sólo agregar antipsicóticos ante la falta de respuesta. El mismo autor desaconseja comenzar el tratamiento con monoterapia antipsicótica (334). Serretti et al. (2000) (335) describen, en una población de pacientes con DP que respondieron a fluvoxamina (300 mg/día), que la mejoría de Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Tratamiento los cluster afectivo y psicóticos cedieron simultáneamente, por lo que apoyan la idea de que los síntomas psicóticos en la DP forman parte integral del episodio afectivo. No hay en la actualidad drogas aprobadas por la FDA específicamente para tratar la depresión psicótica. Distintos autores, pertenecientes a un grupo de Milán de trastornos del estado de ánimo (Serretti y otros), sostienen la racionalidad del uso del ISRS en monoterapia, habiendo obtenido tasas de respuesta con fluvoxamina cercana al 80 % (336). La utilización de la fluvoxamina como ISRS en particular tendría su explicación en la alta afinidad que esta molécula presenta por el receptor opioide sigma uno, con propiedades modulatorias sobre los receptores NMDA, la liberación de dopamina y con potencial utilidad antipsicótica (337). El mismo grupo reporta disminución en el tiempo de latencia antidepresiva (y en los síntomas psicóticos) al combinar fluvoxamina con pindolol (338). Autores como Rothschild critican los trabajos de este grupo por falencias metodológicas (339). En la actualidad, la mayoría de los autores está de acuerdo con la mayor efectividad de un tratamiento que combine antipsicóticos atípicos (menor perfil extrapiramidal, disquinesias tardías e igual o mayor eficacia antipsicótica) con antidepresivos (340, 341). Las nuevas combinaciones implican la utilización de ISRS y los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol) (330, 342). Probablemente, la quetiapina, por su eficacia documentada para los síntomas anímicos de la esquizofrenia (Kasper 2004) y para la depresión bipolar sea uno de los antipsicóticos atípicos con mayor evidencia a la hora de realizar combinaciones con antidepresivos. Las tasas de recaída documentadas en estudios de seguimiento superan el 80 % durante el primer año luego de la hospitalización. La medicación antidepresiva nunca debe mantenerse menos de 1 año luego de obtenida la remisión (340). Dos episodios en cinco años obligan a considerar un tratamiento indefinido, lo mismo que la presencia de un tercer episodio (203). Con respecto a la medicación antipsicótica, Rothschild (343) sostiene que puede disminuirse gradualmente (no más rápido que 25% por semana) hasta el retiro luego del cuarto mes de tratamiento sin observarse un aumento de recaídas. Esto, además, sería importante si se tiene en cuenta el mayor peligro de disquinesias tardías observado en pacientes afectivos. Globalmente, la tasa de respuesta a la combinación de antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos en el tratamiento de las depresiones psicóticas se considera de un 65 – 75% (36). Para varios autores (36) el TEC con electrodos bilaterales es el tratamiento de primera elección por el perfil de seguridad, rapidez y eficacia. La aplicación de TEC en la práctica conlleva claras dificultades: aceptabilidad, accesibilidad, costo, efectos adversos cognitivos y tasas altas de recaída temprana cuando se realiza como monoterapia (330) como lo plantean Bourgon et al. si no hay estrategias farmacológicas coadyuvantes (213). Birkenhager et al. (2004) (344) describen una tasa de recaída a los 6 meses del 50% y reportan, en un estudio de seguimiento naturalístico de 1 año, una tasa de recaída menor para los pacientes con síntomas psicóticos en comparación con los no psicóticos. En experimentación como tratamientos están los agentes antiglucocorticoideos, las drogas que inhiben la síntesis de cortisol (kenotoconazol, metapyrona) y, por otro lado, el antagonista del receptor glucocorticoide (GR II), Mifepristone (330). Con respecto a las depresiones con características atípicas, Liebowitz et al. (1988) comprobaron la superioridad de la fenelcina frente a la imipramina y placebo. Esta dicotomía (tricíclicos - IMAO) ha perdido dramatismo desde la incorporación en el mercado de los ISRS en la década de 1990. En los últimos años se están realizando estudios con parches transdérmicos de selegilina (STS) para disminuir los efectos. Presentan un perfil más benévolo de efectos adversos al evitar la inhibición de la MAO A gastrointestinal y hepática y reducir las posibilidades de reacción tiramínica. También producen menor hipotensión arterial y disfunción sexual. Los estudios recientes impulsan la utilización de los ISRS, no por la eficacia farmacológica (no hay referencias que sean mejores que los IMAO), sino debido a que los psiquiatras están más familiarizados con el manejo de los ISRS y sienten temor a los efectos adversos de los IMAO. La información actual publicada ubica a los IMAO como una opción terapéutica para considerar en las depresiones atípicas uni y bipolares, donde se presenta con más eficacia al ser comparada con los antidepresivos tricíclicos (345). En relación al trastorno disfórico premenstrual (TDPM), los tratamientos propuestos van de medidas higiénicodietéticas que se utilizan como primer o único tratamiento, al agregado de psicoterapia, diversos minerales, vitaminas o fármacos. Se ha reportado el uso de calcio (1.200 mg/día de calcio elemental). Este se asoció significativamente con menos síntomas premenstruales durante el segundo y el tercer curso terapéutico en comparación con placebo en un estudio a doble ciego y de grupos paralelos en mujeres con SPM moderado a grave. La vitamina B6 hasta 100 mg/día puede lograr algún beneficio. El L-triptófano (precursor de la serotonina) demostró relación con la etiología de los síntomas premenstruales. A 6 gr/ día un ensayo aleatorizado y controlado mostró que fue significativamente superior al placebo en la reducción de los síntomas del estado de ánimo (disforia, cambios del estado de ánimo, tensión e irritabilidad) en pacientes con TDPM. Los ISRS son efectivos entre el 60 al 90% de los casos, en pacientes con marcados síntomas del estado de ánimo constituyen la primera elección para diversos autores. Se utilizan la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el citalopram y el escitalopram. Otros trabajos hablan de buenos resultados con antidepresivos duales como la venlafaxina. Con respecto a los ISRS, llamativamente, se discute la eficacia sobre la diferencia en caso de darlos en forma interrumpida o solo en la fase lútea. A favor de la primera forma estaría la mayor eficacia para los síntomas somáticos, la no aparición de síntomas de discontinuación que a veces se presentan, en contra están los efectos adversos sexuales y el costo. Por ejemplo, para un estudio de Laden (254), la paroxetina (tomando los síntomas enumerados en el DSM IV TR) ininterrumpidamente disminuía sobre todo la irritabilidad y, en menor medida, la falta de energía. Cuando se la suministraba en la fase lútea actuaba en la irritabilidad, la labilidad y en menor medida, en la alteración del humor y los síntomas físicos. Se han reportado casos en los cuales mujeres exitosamente tratadas con ISRS por TDPM luego sufrieron un cuadro depresivo, por lo que se les rotó el antidepresivo a uno con diferente mecanismo de acción. Esta rotación permitió la remisión del cuadro depresivo, pero produjo la reaparición de los síntomas disfóricos. Esto, más el hecho de la rápida respuesta a los síntomas del 26 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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