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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

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Trastornos del estado de ánimo - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Depresión atípica dentro de los pacientes deprimidos bipolares se presentaron algunas características de manera más frecuente que entre las depresiones unipolares: síntomas psicóticos (esto es más notorio en hombres bipolares que en mujeres), características atípicas, comienzo temprano, inicio postparto y resistencia al tratamiento (219). Las alucinaciones verdaderas, como manifestaciones exclusivas de las depresiones psicóticas, son poco frecuentes, con cifras que rondan el 0.5%, y se producen en el resto de los casos en el contexto de ideas delirantes, lo que tiene utilidad diagnóstica. El suicidio, los intentos y los medios elegidos son más letales, con lo que aumenta el riesgo de mortalidad hasta 5 veces en comparación con otras formas depresivas (209). En estos pacientes nunca debe desestimarse el riesgo de suicidio. Evolución La DP resulta ser la forma clínica más invariante de todas las depresiones a través del tiempo (203), cuando recaen lo hacen presentando cuadros igualmente delirantes e incluso las ideas delirantes tienden a ser de similar forma y contenido (217). Las tasas de recaídas de esta entidad son altas, entre un 50% a un 92% entre los 2 y 14 meses posteriores al episodio inicial (220). Existe consenso respecto de la mayor gravedad de esta entidad, reflejado en un mayor número de episodios, recaídas, más cantidad de ingresos a unidades de internación, estadías más prolongadas, peor evolución en el primer año luego de establecido el diagnóstico y mayor porcentaje de intentos de suicidio, con utilización de medios más violentos (221) y peor evolución interepisódica (206, 222). Se asocia la gravedad de los intentos con síntomas de ideación paranoide y sentimientos de culpa, en cambio pacientes con síntomas delirantes corporales de daño corporal o malfuncionamiento muestran tasas de suicidio significativamente menores. Respecto de la población añosa, la presencia de síntomas psicóticos en pacientes deprimidos internados es cercana al 40%. Su mal pronóstico se refleja en que dos tercios tienen un curso crónico o recaídas frecuentes, la respuesta a psicofármacos es menor y cerca del 20% mueren en el seguimiento de un año (223) (224). Vythilingam (2003) refiere un aumento de mortalidad global (no solamente suicidios) en las DP y establece una relación directa de esta variable con la hipercortisolemia y altas tasas de no supresión con el test de dexametasona (225). Comorbilidad Se ha reportado comorbilidad con el trastorno obsesivo compulsivo, la fobia simple, el trastorno por somatización y en un 35% de los casos con abuso de sustancias (209). Zimmerman (1999) (226) refiere que el trastorno por estrés postraumático es una entidad de frecuente comorbilidad, que suele pasarse por alto y a la vez predispone la aparición de cuadros depresivos con síntomas psicóticos. Depresión atípica Palabras clave Ansiedad, reactividad, disforia histeroide, hipersomnia, hiperfagia. Definición Es un cuadro depresivo que, cumpliendo los criterios de episodio depresivo, presenta humor reactivo y al menos un síntoma atípico, como hiperfagia, hipersomnia, letárgica o patrón general de sensibilidad patológica al rechazo interpersonal que concluye en una incapacidad funcional significativa. Historia Los primeros autores que emplearon el término "depresión atípica" se referían a enfermos depresivos con sintomatología psicótica y respuesta al TEC. Esta acepción original está sensiblemente distante del concepto actual de depresión atípica (DA), que comenzó a gestarse en los trabajos de West y Dally (1959) y el grupo inglés del hospital St. Thomas's. La historia de la DA está ligada con la historia de los el IMAO, ya que pacientes con DA tenían pobre respuesta al TEC y a los antidepresivos tricíclicos y se beneficiaban de los IMAO (aprononiazida). Según los autores de este trabajo pionero, "se parecían más a cuadros histéricos con depresiones secundarias". Hay que recordar que este hallazgo se produjo en un contexto en donde los antidepresivos tricíclicos eran la primera elección para todas las depresiones. Después de la década de 1970 se describieron los síntomas autonómicos inversos: la hipersomnolencia y la hiperfagia. Desde que el término fue incluido en 1960, la depresión atípica ha sido un concepto para designar un cuadro depresivo con determinadas características (227): 1) depresión no endógena. 2) síntomas vegetativos invertidos: Pollit (1965) describió el aumento de peso, apetito y libido. Los pacientes con estos síntomas eran más jóvenes, menos obsesivos y más histéricos que los pacientes con características melancólicas. 3) estado de ansiedad importante: en 1972 Sargant y Slater plantearon que la depresión era una consecuencia de un estado de ansiedad primario y precedente. 4) dolor crónico: en 1979 Raft y colaboradores fueron los primeros en describir la superioridad de la fenelcina en el dolor crónico facial, tanto comparando con un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina como contra placebo. En el mismo año, Davidson y Raft reportaron en esa misma población la presencia de síntomas autonómicos invertidos. 5) características bipolares: Detre y colaboradores (1972) encontraron que el 78% de los pacientes con depresión bipolar experimentaban hipersomnia y que, a raíz de esto, ese síntoma debería estar dentro de las clasificaciones de trastornos afectivos. Los pacientes deprimidos con características atípicas tienen, en un estudio de 122 pacientes (228), 3.6 veces más prevalencia de trastorno bipolar. Perugi y colaboradores (1998) señalan que el 72% de los pacientes con depresión atípica poseen trastornos comprendidos en el espectro bipolar. Bennazzi (229) (2001) encontró en pacientes con trastorno bipolar tipo II el doble de síntomas atípicos que los pacientes con depresión unipolar. 6) sensibilidad al rechazo: Klein y Davis (1969) describieron un grupo de pacientes con el título de disforia histeroide, que correspondía a pacientes, principalmente mujeres jóvenes, con una respuesta exagerada al rechazo, así como también a la aceptación. Estos pacientes tenían una tendencia a mostrar síntomas atípicos como la somnolencia y la hiperfagia. Cuestionando la sensibilidad al Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Depresión atípica rechazo como rasgo característico, la reactividad del humor en pacientes con depresión mayor recurrente fue reportado hasta en un 80% en un estudio de 1991 (230). Epidemiología La depresión atípica es uno de los subtipos más frecuentes de presentación de los episodios depresivos y quizá la presentación más frecuente en pacientes que no tengan la presentación psicótica o melancólica. Es más frecuente en mujeres. En poblaciones no geriátricas es la forma más habitual de presentación, concordamos con Thase (2007) quien sugiere que el término "atípico" debería ser revisado (231), pues lo único "atípico" es su diferencia con las depresiones "típicas". Se trata de una forma clínica de alta prevalencia entre las depresiones mayores, con tasas que van del 22.5% al 33% y hasta el 36.4% (232). Avalando estos datos, en el estudio de prevalencia nacional realizado en EE.UU. (National Comorbidity Study de 1998), Sullivan y colaboradores encontraron que entre los pacientes que reunían los criterios DSM IIIR para trastorno depresivo mayor, cerca del 40% presentaban uno o más síntomas autonómicos invertidos. Se puede traducir a una tasa de prevalencia anual de aproximadamente el 1 al 4%. En pacientes ambulatorios, Jarret y colaboradores (1999) (233) describieron que dos tercios de ellos muestran características atípicas; mientras que Derecho y colaboradores (1996) encontraron un 33% de depresiones atípicas en pacientes intrahospitalarios (234). Suele presentarse a edades tempranas, con una frecuencia significativa en la población de niños y adolescentes de 6 a 19 años (235). Se han reportado síntomas atípicos en más del 50 % de los pacientes con trastorno distímico y trastorno bipolar tipo II (236). Neurobiología de la depresión atípica La neurobiología de este subtipo de depresión se está estudiando mediante la exploración de cuatro áreas: Eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical: los estudios en este campo se originaron por la observación de que en el hipercortisolismo de los pacientes con síndrome de Cushing se encontraban altas tasas (50%) de depresión con características atípicas, tales como hipersensibilidad, hiperfagia, marcada fatiga y ansiedad social. En el caso de la depresión atípica, un creciente grupo de estudios indican que la actividad del eje HPA, en forma contraria a la depresión melancólica, está disminuida con anormales respuestas a la liberación del factor liberador de corticotropina y a bajas dosis de dexametasona (237). Los pacientes con depresión atípica presentan un menor nivel basal y una mayor proporción de niveles normales de cortisol. Leviatan (2002) observó, al administrar bajas dosis de dexametazona en un pequeño grupo de mujeres, que los resultados eran opuestos a aquellos observados en la depresión melancólica, por lo que propuso que la depresión atípica podría representar una forma biológicamente distinta de depresión. La naturaleza de esta "super-supresión de cortisol" a bajas dosis de dexametasona sugiere un sistema de feed back hipersensitivo y se parece al perfil encontrado en el trastorno por estrés postraumático. Con relación a la asociación entre traumas tempranos y depresión atípica, en el estudio de Matza (2003), se encontró una fuerte relación entre la depresión atípica y ciertos factores: historia de depresión parental, abuso sexual infantil y negligencia en el cuidado en la infancia. Otras alteraciones neuroendócrinas: se describe una menor proporción de supresión de respuesta, o respuesta aplanada, de la TSH a la TRH en las depresiones atípicas frente a las depresiones endógenas. Estudios sobre neurotransmisores: los IMAO, a los que responden fundamentalmente las depresiones atípicas, incrementan la disponibilidad de múltiples neurotransmisores, además de la noradrenalina, y parecerían tener un efecto serotoninérgico intenso en ciertas áreas cerebrales (238). Habría una alteración de la noradrenalina menor que en otras depresiones. Estudios polisomnográficos: se encuentra un acortamiento de la latencia REM, pero (a diferencia del resto de las depresiones) sin alteraciones en la continuidad del sueño y en contraste con la falta de sueño, hipersomnia. Asimetría en la actividad del sistema nervioso: a diferencia de la melancolía, frente a la exposición a estímulos verbales o no verbales, en la depresión atípica se conserva el funcionamiento normal, es decir, la dominancia del hemisferio derecho en el procesamiento de esta información (239). Criterios diagnósticos Se detallan en la tabla 15 los criterios para la especificación de síntomas atípicos del DSM IV TR. Criterios clínicos Su sintomatología es polar con la melancolía (ver tabla 16). Algunos autores (Akiskal y López Ibor) plantean que la depresión atípica sería un cuadro depresivo secundario a la ansiedad. Otros plantean que es un cuadro que está en la intersección entre la dimensión ansiosa y depresiva, siendo un cuadro mixto ansioso-depresivo (240, 241). En la concepción teórica del cuadro prevalece una visión dimensional en la caracterización del cuadro clínico, al señalar tanto la ausencia de sintomatología endógena como la coexistencia de síntomas ansiosos –fóbicos y depresivos, que le hacían parecer “histerias” con depresión secundaria. La depresión atípica, desde la óptica dimensional, es evidente que no constituye una reacción depresiva, ni tampoco una depresión endógena. Se encuentran en la depresión atípica tres estructuras Tabla 15 // Especificación de síntomas atípicos. DSM IV TR. Especificar si: Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas predominan durante las 2 semanas más recientes de un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio depresivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo, o cuando estos síntomas predominan durante los últimos 2 años de un trastorno distímico). A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas). B. Dos (o más) de los síntomas siguientes: (1) aumento significativo del peso o del apetito (2) hipersomnia (3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes) (4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un deterioro social o laboral significativo C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos. 8 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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