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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3

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Trastorno cognoscitivo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi / Dra. Judith Szulik

Trastorno cognoscitivo

Trastorno cognoscitivo // Demencia vascular 3. RELACIÓN ENTRE AMBOS a. La demencia comienza en los tres meses siguientes al ACV. b. Historia de deterioro de comienzo abrupto. c. Progresión fluctuante o en escalera. DEMENCIA VASCULAR PROBABLE (todos los criterios presentes) - Clínica de demencia. - Signos neurológicos focales. - Signos vasculares en neuroimagen. - Relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la demencia. Los siguientes signos avalan el diagnóstico de demencia vascular probable - Caídas frecuentes sin causa aparente. -Alteración de la marcha. - Cambios en la personalidad, depresión, signos de afectación fronto-subcortical. - Incontinencia o urgencia miccional, no atribuible a causa urológica. DEMENCIA VASCULAR POSIBLE - Clínica de demencia. - Signos neurológicos focales. - Ausencia de signos vasculares en neuroimagen. - Ausencia de relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la demencia. - Clínica de demencia de comienzo y curso variable. - Clara evidencia de enfermedad cerebrovascular. DEMENCIA VASCULAR DEFINIDA - Demencia vascular probable. - Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular. - Ausencia de ovillos neurofibrilares y placas amiloides (se admite un número máximo esperable para la edad). - Ausencia de otra enfermedad clínica o neuropatológica capaz de producir demencia. Subtipos de demencia vascular La dificultad para identificar los diversos subtipos de demencia vascular constituyen un problema en el proceso diagnóstico. Existen dos subtipos clínicamente identificables: la demencia post (ACV), aquella en la cual el comienzo del deterioro cognitivo comienza posteriormente a un (áccidente cerebrovascular) ACV o a un accidente isquémico transitorio (AIT) y, la demencia vascular subcortical, que presenta un cuadro clínico relativamente homogéneo (78). Por último, aunque no en importancia, la demencia "mixta", DTA+ DV, o enfermedad de Alzheimer con componente cerebrovascular, constituye un tercer subtipo que, en la actualidad, despierta especial interés. Recientemente se han producido importantes avances en el conocimiento de la contribución de la enfermedad cerebrovascular en los mecanismos y en la evolución de las demencias neurodegenerativas. 1. Demencia post ACV Se define como aquella demencia que ocurre en corta relación temporal con respecto a un ACV tromboembólico o hemorrágico. Clínicamente se manifiesta por la presencia de síntomas y signos neurológicos focales. Adicionalmente, pueden aparecer síntomas típicos de la corteza heteromodal, tales como agnosia, afasia y apraxia. Puede ser: - Demencia por infarto estratégico: producida por un infarto de pequeñas dimensiones pero que, dada su localización y su capacidad para desconectar funcionalmente un área cerebral más extensa, genera un impacto cognitivo importante (79). A nivel cortical, la oclusión de la arteria cerebral media o de alguna de sus ramas es la más frecuente, aunque también pueden ocluirse las cerebrales anterior y posterior. A nivel subcortical, las lagunas constituyen infartos de tamaño pequeño, localizados en la sustancia blanca cerebral, tálamo y ganglios basales. - Demencia multiinfarto. - Demencia asociada con hemorragia intracerebral: la demencia resulta de la pérdida de tejido cerebral debida a hemorragia o a lesión única y de poco volumen, localizada en un área estratégica. Las causas de hemorragia intracerebral son la hipertensión arterial, la angiopatía por depósito de sustancia amiloide, las complicaciones iatrogénicas del uso de anticoagulantes, las malformaciones vasculares, las diátesis hemorrágicas (hemofilia, etcétera), las secundarias a sangrado de dentro de tumores cerebrales y las hemorragias tras reperfusión de territorios isquémicos (80). Más allá de la oclusión de una arteria intra o extracraneal, o de una hemorragia subaracnoidea o intracraneal, los eventos hipóxicos, tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, las arritmias cardíacas, el tromboembolismo pulmonar o el infarto agudo de miocardio, contribuyen al desarrollo de demencia en pacientes con ACV. También los cambios producidos por la enfermedad de Alzheimer desempeñan un papel importante (81). 2. Demencia vascular subcortical En este subtipo de demencia, las lesiones consisten en infartos lacunares y en lesiones isquémicas de la sustancia blanca, provocados por el daño de las pare- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO IV - Parte 1 Trastorno cognoscitivo // Demencia vascular des de las arterias perforantes y de las tálamo-perforantes en la región subcortical. Los pacientes que presentan este subtipo de demencia suelen tener antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y enfermedad cardiovascular isquémica; pueden ocurrir episodios de ACV o AIT, frecuentemente no diagnosticados. El comienzo es insidioso en más de la mitad de los casos, y el curso, es lentamente progresivo, con fluctuaciones. La sintomatología incluye síndrome disejecutivo (dificultades para formular, iniciar, planificar, organizar, secuenciar, ejecutar y abstraer), síntomas extrapiramidales, síntomas piramidales bilaterales, trastornos del equilibrio, caídas, incontinencia urinaria, disartria y disfagia. Las manifestaciones psiquiátricas y del comportamiento consisten predominantemente en depresión, labilidad afectiva, cambios en la personalidad y enlentecimiento mental. El cuadro se denomina síndrome subcortical o fronto-subcortical (Tabla 10) (82). Este subtipo de demencia incluye las entidades: - Enfermedad de Binswanger Es una leucoencefalopatía isquémica que afecta a personas mayores de 50-60 años y que, típicamente, se presenta en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares repetidos de carácter leve. Los factores de riesgo más importantes son la edad, la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, las enfermedades cardiovasculares, los episodios de hipotensión y la hiperfibrinogenemia. Las lesiones características, idénticas a las observadas en el CADASIL (que se describe más adelante), se localizan a nivel periventricular; la arteriolosclerosis y la degeneración hialínica provocan los infartos lacunares y la desmielinización de la sustancia blanca, respetando, típicamente, las fibras subcorticales (fibras arcuatas o en "U"). Clínicamente se manifiesta por una demencia subcortical con predominio frontal, con un patrón subagudo y una evolución escalonada, con cambios en la personalidad, apatía, disminución de la actividad, abulia, bradipsiquia; en ocasiones aparece agitación, agresividad y alucinaciones visuales. A lo largo de la evolución se evidencian síntomas correspondientes al síndrome pseudobulbar, tales como disartria, marcha a pequeños pasos, incontinencia urinaria, liberación de reflejos primitivos e incontinencia emocional (crisis de llanto, risa patológica). La memoria, a diferencia de la DTA, se encuentra relativamente conservada. En la TAC se observan leucoaraiosis (hipodensidades) de la sustancia blanca periventricular, especialmente alrededor de las astas frontales, infartos lacunares a nivel de los ganglios de la base y de la sustancia blanca y dilatación ventricular. La RMN muestra hiperintensidades periventriculares de la sustancia blanca. - Estado lacunar (infartos lacunares múltiples) Pierre Marie, en 1901, introdujo el término état lacunaire para describir los hallazgos neuropatológicos de algunos cerebros. Si bien la mayoría de los infartos lacunares son asintomáticos y constituyen lesiones frecuentes en las personas mayores de 65 años, una parte de los pacientes que los presenta, desarrolla demencia. Román (1985) (83) considera que la demencia subaguda y lentamente progresiva asociada a las lagunas es la misma enfermedad de Binswanger y que el mecanismo que provoca el síndrome demencial, sería la desconexión cortical causada por las lesiones de la sustancia blanca. - CADASIL Angiopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. Descripta por Bousser y Tournier en 1993 (84), se trata de una arteriopatía genética, con alteraciones a nivel del cromosoma 19, no presentan depósito de amiloide, afecta los pequeños vasos penetrantes de los ganglios basales y la sustancia blanca, provocando infartos subcorticales y leucoencefalopatía. Se manifiesta en el adulto joven con episodios recurrentes de isquemia transitoria, acompañados, frecuentemente, de migraña con aura y trastornos afectivos. Las lesiones (infartos lacunares subcorticales y lesiones de la sustancia blanca periventriculares) se observan en la TAC y RMN tempranamente, pudiendo detectarse en familiares asintomáticos mayores de 30-35 años de edad. - Angiopatía amiloidea hemorrágica difusa con leucoencefalopatía Consiste en el depósito de sustancia amiloide a nivel de las arterias cerebrales de mediano y pequeño calibre. Es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral no hipertensiva en mayores de 60 años de edad. Esta lesión se encuentra relacionada con la edad y con la enfermedad de Alzheimer. Trastornos cognoscitivos / Parte 1 continúa en el capítulo Trastornos cognoscitivos / Parte 2 del Tratado de Actualización en Psiquiatría, donde se encontrarán además las referencias bibliográficas. El capítulo completo y las referencias bibliográficas se encuentran publicadas en www.sciens.com.ar El material publicado (trabajos, comentarios) en el Tratado de Actualización en Psiquiatría, representan la opinión de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión de la dirección o de la editorial. La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Edición 3 // Julio de 2006 El Tratado de Actualización en Psiquiatría es propiedad de Sciens S.R.L. Registro de Propiedad Intelectual N° 487835 28 Dra. Judith Szulik //

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