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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 4

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Trastornos Cognoscitivos - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi / Dra. Judith Szulik

Trastorno cognoscitivo

Trastorno cognoscitivo // Demencia asociada a SIDA mas psicóticos, con alucinaciones auditivas o táctiles y delirios celotípicos y persecutorios. El riesgo de suicidio es mayor que en la población general. - Deterioro intelectual El deterioro cognitivo es del tipo subcortical. Al comienzo, es habitual el deterioro de la memoria, sobre todo para hechos recientes, déficit en la atención y la concentración. Con el avance de la enfermedad se comprometen la capacidad de abstracción, planificación, organización y ejecución. La disartria dificulta la comunicación, a pesar de que la comprensión puede estar conservada. - Trastornos del movimiento Los trastornos del movimiento consisten, fundamentalmente, en movimientos involuntarios hiperquinéticos que comprometen las extremidades, la cara, el torso y la musculatura respiratoria; inicialmente estos movimientos son de tipo coreico. Posteriormente aparecen distonías, que hacen que los movimientos coreicos se enlentezcan, dando la apariencia de una coreoatetosis (139). Un signo precoz de la enfermedad es la alteración de la motilidad ocular, más frecuente en casos de inicio temprano. Puede constatarse la exaltación de los reflejos osteotendinosos, característicamente el fenómeno del hung up (contracción sostenida del cuádriceps al explorar el reflejo rotuliano, con lo que la pierna queda en actitud "colgada") (140). Por otra parte, estos pacientes tienen una tendencia a bajar de peso, lo que supone un estado hipermetabólico. Las principales causas de muerte son neumonía, enfermedades cardiovasculares, déficit nutricionales y accidentes (141). Las tasas de suicidio duplican a las de la población general. En el DSM IV- TR la demencia por EH se clasifica dentro del apartado "Demencia debida a otras enfermedades médicas" (Tabla 12, capítulo III). Métodos complementarios En la TAC se observa atrofia del caudado, desproporcionada con respecto a la atrofia cortical. La progresión de la atrofia estriatal se correlaciona con el deterioro psicomotor (142). El PET detecta precozmente el hipometabolismo del estriado, antes de que se observe en la TAC, e inclusive con anterioridad al inicio de los síntomas. El hipometabolismo del estriado se correlaciona con alteraciones prefrontales, del aprendizaje y de la memoria (143). Demencia asociada a SIDA Palabras clave Demencia asociada al HIV, factores de riesgo, patrón frontosubcortical, trastornos neurológicos, deterioro cognitivo menor asociado al HIV. Introducción El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene la capacidad de replicarse dentro del sistema nervioso central (SNC); así es que las manifestaciones neurológicas que pueden presentarse en los pacientes afectados pueden deberse tanto a causa de la afección local o difusa del SNC por parte del VIH, como a infecciones oportunistas. El término "complejo SIDA-demencia" data de 1986 (Navia et al.) (144) y fue acuñado para referirse a la asociación de enlentecimiento motor, lentitud en los procesos mentales y apatía, que se observaron en algunos pacientes infectados. Actualmente la denominación es de "demencia asociada al HIV". Su prevalencia aumenta a medida de que la enfermedad progresa y se estima en un 6 al 30 % de los casos, si bien los avances en las terapias antivirales, en los últimos años, podrían estar disminuyendo estas cifras (145). Factores de riesgo que se presentan en pacientes con SIDA (146, 147) - Baja concentración de hemoglobina (

CAPÍTULO IV - Parte 2 Trastorno cognoscitivo // Demencias por priones Debe diferenciarse del deterioro cognitivo menor asociado al HIV, definido como aquel en el que existe un déficit cognitivo mínimo que no incide en las actividades de la vida diaria, y cuya evolución es incierta (148). Neurológicamente se detectan hiperreflexia, aumento del tono muscular, alteración de los movimientos oculares, temblor, ataxia. Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos vigentes son aquellos establecidos por la Academia Americana de Neurología (Tabla 2) (149, 150). En el DSM IV-TR la demencia asociada al HIV se clasifica dentro del apartado "Demencia debida a otras enfermedades médicas" (Tabla 12, capítulo III). Tabla 2 // Criterios diagnósticos para demencia asociada al HIV A- Con diagnóstico de SIDA Complejo demencia asociado al VIH PROBABLE: cumple con cada uno de los siguientes sintomas: 1. Deterioro adquirido en al menos dos áreas cognitivas (presentes al menos durante 1 mes). El deterioro es gradual y, de ser posible, corroborado por una fuente confiable; el examen neurológico debe ser complementado por evaluación neuropsicológica. El deterioro debe afectar las actividades de la vida diaria, verificado por una fuente confiable. Este deterioro no es atribuible a enfermedades sistémicas o a tratamiento. 2. Presenta al menos uno de los siguientes síntomas: a. Deterioro neurológico en funciones motoras, tales como lentitud de movimientos alternantes, trastornos de la marcha, hiperreflexia, hipertonía, debilidad generalizada o síndrome cerebeloso. b. Pérdida de control emocional o cambios en el comportamiento social. Apatía, anergia, irritabilidad, labilidad emocional, trastornos del juicio. 3. Nivel de conciencia normal. 4. Ausencia de otra causa que justifique los trastornos (descartados las infecciones oportunistas, tumores, abuso de alcohol o drogas, etcétera). POSIBLE: cumple con alguno de las siguientes carasteristicas: 1. Presenta una causa potencial del deterioro neuropsiquiátrico y cumple con todos los siguientes: a. Puntos 1, 2 y 3 para probable demencia asociada al VIH. b. Otra causa potencial está presente pero la causa primaria es incierta. 2. Evaluación clínica incompleta y presenta lo siguiente: a. Puntos 1, 2 y 3 para probable demencia asociada al VIH. b. Su etiología no puede ser determinada debido a que no se cuenta con los estudios de laboratorio o radiológicos. B. Sin diagnóstico de SIDA Complejo cognitivo/motor mínimo asociado al VIH. PROBABLE: cumple con cada una de las siguientes características: 1. Trastornos cognitivos, motores y del comportamiento. Cumple con cada una de las siguientes características: a- Al menos dos de los siguientes síntomas cognitivos, motores o del comportamiento (por lo menos durante 1 mes), verificados, si es posible, por una fuente confiable: 1. Deterioro en la atención y concentración. 2. Enlentecimiento mental. 3. Deterioro de la memoria. 4. Enlentecimiento motor. 5. Incoordinación. 6. Cambios de personalidad, tales como irritabilidad o labilidad emocional. b- Deterioro cognitivo/motor verificado por examen neuropsicológico. 2. El deterioro afecta mínimamente el rendimiento laboral o las actividades de la vida diaria. 3. No reúne los criterios clínicos para demencia asociada a VIH o mielopatía asociada a VIH. 4. No hay evidencias de infecciones oportunistas, tumores o enfermedades sistémicas, ni los síntomas son atribuibles al uso crónico de alcohol, drogas, síndrome de abstinencia o enfermedad psiquiátrica. POSIBLE: cumple con una de las siguientes características: 1. La presencia de otra causa potencial y: a. Puntos 1,2 y 3 para complejo cognitivo/motor mínimo. b. La presencia de otra causa potencial y la causa del deterioro cognitivo/motor es incierta. 2. Evaluación clínica incompleta. Debe cumplir con: a. Puntos 1,2 y 3 para complejo cognitivo/motor mínimo. b. La etiología no puede determinarse debido a estudios de laboratorio o radiológicos incompletos. Se describe la enfermedad de Creutzfeld-Jakob debido a su importancia. Demencias por priones Palabras clave Prion, genéticos, infecciosos, esporádicos, demencia, ataxia, muerte, enfermedad de Creutzfeldt- Jakob. Generalidades Las enfermedades por priones corresponden a un grupo de trastornos degenerativos, genéticos, infecciosos o esporádicos que afectan el sistema nervioso de los humanos y animales. Los priones están compuestos por una sola proteína codificada por un gen, que pueden producir enfermedades caracterizadas por la acumulación de isoformas anormales de la proteína del prion (PrP). En la anatomopatología, los hallazgos consisten, fundamentalmente, en encefalopatía espongiforme sin evidencia de inflamación (151). Clínicamente se manifiestan en los humanos con demencia, ataxia y un desenlace fatal. Han sido descriptas cinco enfermedades: 1. Kuru. 2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 3. Insomnio familiar fatal. 08 Dra. Judith Szulik //

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