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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6

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Trastornos del control de los impulsos - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del control de los impulsos // Juego patológico El 67 % de los pacientes habían consumido alcohol antes de realizar un acto, y más el 50 % del total de pacientes eran dependientes (3), (2). En la literatura se destacan otras asociaciones con trastornos afectivos, con otros trastornos de los impulsos, trastornos de la personalidad (especialmente límite) y trastorno por déficit de atención (2), (6). La piromanía debe distinguirse de los actos incendiarios que pueden realizar los esquizofrénicos o maníacos en los que aparecen comandos alucinatorios o delirantes; de las inmolaciones por fuego y de los incendios realizados por venganza (3), (2). El diagnóstico de piromanía no debe realizarse si el comienzo del fuego forma arte de una conducta causada por intoxicación con alguna sustancia (incluido el alcoholismo), o bien por un retardo mental grave, demencia o déficit cerebral (2). Los incendios causados por pacientes con trastorno antisocial de la personalidad son parte de la conducta de venganza, búsqueda de algún beneficio o parte de un crimen. No se diagnostica como piromaníacos a aquellas personas que, como parte de una protesta política o requiriendo atención de las autoridades, recurren al incendio de algún sitio o de algunos objetos (por ejemplo, neumáticos de automoviles). Tampoco corresponde el diagnóstico a aquellas personas que, como accidente (más allá de que hubiesen estado jugando con fuego), provocaran un incendio (2), (1), (4). Juego patológico Introducción Palabras clave Juego por dinero, evolución en goses Se trata del trastorno de los impulsos más frecuente. Ha sido caracterizado como la adicción de la década de 1990 (7). Como se detalló previamente, el juego patológico podría situarse como una forma de "dependencia de la conducta". Un deseo obsesivo, una euforia y una pérdida de control desencadenan la dependencia, y los síntomas de privación (malestar físico o psíquico) la mantienen. También son observables los fenómenos de tolerancia tal como se observaría con la administración de una sustancia psicoactiva (3). El objeto de la dependencia es la repetición de secuencias de juego cargadas de placer y un deseo incontrolable subyacente. El jugador patológico depende de la situación del juego. A pesar de las consecuencias negativas de su conducta, no puede diferir o controlar la realización de un acto que le aporta un estado eufórico o alivio. Por la dimensión impulsiva que tienen estos pacientes en las clasificaciones internacionales (DSM IV y CIE 10), es que son ubicados en este capítulo (3), (8). Definición Se trata de un "comportamiento repetido y persistente de juego por dinero que expone a consecuencias negativas en el plano social, profesional e individual. Las consecuencias refuerzan el comportamiento de juego: el jugador patológico juega para pagar sus deudas y la importancia del riesgo aumenta la fiebre de jugar. El jugador expone su equilibrio económico, su familia, su empleo. En situaciones extremas, el jugador cae en la delincuencia (falsificaciones, estafas) o se arruina completamente" (1, 3, 4). Historia El "juego" puede ser definido como "una actividad voluntaria que se realiza dentro de ciertos límites establecidos de tiempo y de lugar, según una regla libremente aceptada pero en todo imperiosa; tiene su fin en sí misma, y se acompaña de un sentimiento de tensión y de alegría, así como de una conciencia de ser diferente de la vida corriente". Es una cualidad de la definición el carácter de "actividad libre". Cuando se transforma en una obligación, deja de ser un juego. No es una tarea, no está impuesto por una urgencia ni física ni moral. Para algunos el poder jugar es "una cualidad de la existencia" (3). El juego, prácticamente, ha existido siempre, se hallaron elementos que remiten el juego en casi todas las culturas y en diferentes tiempos historicos. Un ejemplo son los dados hallados en tumbas egipcias. El antepasado de las apuestas y de los juegos por dinero se remonta al potlatch (ceremonia cuyo fin era mostrar superioridad de un grupo frente a otro mediante ofrecimientos de regalos y ritos practicado por tribus de la Columbia Británica). En Roma los dados regían la carrera y la vida afectiva de las personas. Había jugadores empedernidos, y los emperadores debieron prohibir el juego al pueblo e, incluso, autorizar a los perdedores a no pagar sus deudas. En la Edad Media los dados eran la actividad lúdica predominante, y en el Renacimiento las cartas provenientes de China comenzaron a reemplazarlos. La primera versión de la ruleta fue creada en el siglo XVII, en Francia, por el matemático Blaise Pascal, quien supuestamente fue inspirado por su fascinación por los mecanismos de movimiento perpetuo. La primera máquina tragamonedas fue la Liberty Bell, inventada en 1895 por Charles Fey, mecánico automotriz de San Francisco. Era de hierro y tenía tres carretes giratorios que, a su alrededor, tenían Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 09

CAPÍTULO IX Trastornos del control de los impulsos // Juego patológico pintados diamantes, espadas, corazones y "campanas de la Libertad", una ranura para tomar las monedas y una palanca externa para activar la máquina; actualmente se desarrollan máquinas con complejos mecanismos computarizados, existen de diferentes tipos, formas de jugar, formas de pago, etcétera (9). El juego con apuestas osciló entre períodos en los que se hizo ilegal y períodos de gran desarrollo. A comienzos del siglo XX se fueron instalando las loterías, las carreras de caballos y los casinos. En las últimas décadas grandes corporaciones se fueron instalando con una industria del juego cada vez más creciente que posibilitó una accesibilidad masiva. Entre 1979 y 1989, en los Estados Unidos, los ingresos del juego oficial aumentaron un 1.400 %. Esta posibilidad de juego se extendió, cada vez más, a otras actividades: la competición deportiva que es objeto de inversiones financieras y de apuesta, los juegos informáticos y la misma internet como posibilidad de acceso a los diferentes sitios de apuesta. La bibliografía es contundente para expresar las cifras crecientes de prevalencia del juego patológico en los últimos años. En 1980, el juego patológico fue designado como entidad particular en el DSM III, sus criterios diagnósticos fueron revisados en la edición III-R para reflejar la similitud con el uso de agentes psicoactivos y mencionar síntomas por tolerancia o abstinencia. Estos criterios fueron redefinidos en la cuarta edición. Actualmente se encuentra, como ya se dijo, en el apartado de clasificación, en el DSM IV-TR y en la CIE-10 (3), (10), (8). Etiología y patogenia Se trata de una entidad sobre la que, de ningún modo, puede establecerse una única etiología, por el contrario se articulan varias posibles etiologías y factores precipitantes para su desarrollo. Por otro lado, la evidencia sostiene que no puede asumirse que todas las formas de juego son equivalentes, y que los hallazgos relacionados con una forma de juego no son trasladables a otra (9), (11). Diferentes teorías fueron elaboradas y, probablemente, no sean excluyentes. Teorías psicoanalíticas: Edmund Bergler apunta a una patología narcisista en la que el jugador está molesto por la pérdida de la megalomanía de la juventud y sostiene un profundo rencor hacia sus padres y otras figuras de autoridad que limitan su omnipotencia. De esta forma, la agresión dirigida contra diferentes agentes que lo limitan ocasionan culpa y necesidad de castigo. Así, el placer de jugar podría relacionarse con el goce de la rebelión y el dolor con la expectativa de lo punitorio (2). Posteriores teorías como la de Ralph Greenson sostienen que el jugador patológico busca gratificar los conflictos de etapas genital y pregenital. Teorías genéticas: características epidemiológicas y estudios con gemelos relacionan el potencial genético con la enfermedad. Habría una variante en los receptores dopaminérgicos (2), (12), (13). Teorías cognitivo-comportamentales conceptualizan el juego patológico como aprendido y como un hábito desastroso (2). En muchos jugadores se evidencia la sensibilidad a la gama de refuerzos directos o indirectos relacionados con el apostar. Un ejemplo de refuerzo directo o también llamado refuerzo primario son las pequeñas ganancias que ofrecen los juegos de azar (por ejemplo, los tragamonedas) que generan cierta tranquilidad sin, que el jugardor pueda evaluar la pérdida acumulada. Un ejemplo de refuerzo secundario serían los sitios exclusivos que ofrecen los casinos (salas especiales, tragos sin costo, la elegancia, etcétera). Estudios cognitivos permiten interpretar que muchos jugadores se vean envueltos en ciertos pensamientos que retroalimentan su juego. Por ejemplo, magnificar la propia destreza mientras se minimiza el talento de los otros; privilegiar los antecedentes de las victorias por sobre el de las pérdidas; la absoluta convicción de que una seguidilla de pérdidas anuncian una inminente ganancia ("falacia del jugador"), no tomar en cuenta la suma de las pérdidas a partir de una ganancia importante, etcétera (2). Teorías neurobiológicas: desde el punto de vista neurobiológico se ha asociado el comportamiento de los jugadores patológicos (al igual que el de los abusadores de sustancias) a una desregulación de la corteza prefrontal ventromedial y a la amígdala (2). Del mismo modo que fue descripto para otros trastornos de los impulsos, la desregulación de ciertos neurotransmisores puede estar presente en el juego patológico. Sobre todo las vías involucradas son serotoninérgicas, noradrenérgicas y dopaminérgicas para la aparición de la iniciación, la desinhibición, el refuerzo y la recompensa (2). La accesibilidad al juego facilitaría la expresión de la patología. Es decir que en aquellos individuos predisponentes la posibilidad de jugar haría expresar el trastorno. Existen trabajos que relacionan la llegada del casino a un área determinada o la legalización del juego con el incremento de pacientes (2), (4), (7), (14). Epidemiología En el hombre, suele comenzar en la adolescencia y en la mujer, más tarde. Si bien puede desencadenarse a partir de una primera experiencia en el juego, generalmente la evolución es más insidiosa y, está precedida por varios años de juego social. A veces el estrés precipita la conducta patológica y, en ocasiones, una ganancia importante desempeña un rol decisivo en el desencadenamiento de la evolución hacia la dependencia (3). 10 Dr. Esteban Kuten //

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