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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6

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Trastornos del control de los impulsos - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos de la alimentación // Etiología y patogenia Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas Vómitos en otras alteraciones psicológicas Otros trastornos de la conducta alimentaria Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación F 50.4 F 50.5. F 50.8 Trastornos de la conducta alimentaria no especificados F 50.9 Etiología y patogenia Palabras clave Etiopatogenia trastornos alimentarios, etiopatogenesis, trastornos alimentarios, Factores sociales La génesis de los trastornos alimentarios parece ser multifactorial. Mientras muchos de estos factores de riesgo fueron identificados, todavía no se ha determinado una causa directa (5), (6). En cada caso, la interacción de los factores predisponentes varía. Los elementos de riesgo que inician o precipitan la patología podrían ser muy distintos; e incluso diferir de los que la perpetúan (1, 5). Así, los siguientes factores socioculturales, familiares y de vulnerabilidad individual, deben ser considerados como señales clínicas no específicas de vulnerabilidad potencial (7). Se podría pensar el siguiente modelo: a partir de una serie de factores predisponentes que determinan cierta vulnerabilidad, ciertos eventos precipitantes reaccionan, especialmente en un momento de vulnerabilidad o "ventana" en el desarrollo, y después actuarían afianzando la entidad factores sociales y biomédicos (Factores de mantenimiento) (1). Factores predisponentes Es dudoso que individuos que no reúnen los factores predisponentes desarrollen un trastorno de alimentación por más que pertenezcan a poblaciones que se encuentran con mayor riesgo (Ver luego, poblaciones de riesgo) (1, 7). a) Vulnerabilidad biológica Existe evidencia de que los factores genéticos desempeñan un rol en la vulnerabilidad de los trastornos alimentarios. Según algunos estudios, el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario en una mujer que tiene un familiar con este trastorno, es 20 veces mayor que el de la población general (5). Los estudios con gemelos monocigotas demostraron una concordancia tres veces más alta que los gemelos dicigotas; y los gemelos monocigotas mostraron una concordancia del 50 al 80%. Los factores genéticos contribuirían a múltiples efectos sobre el temperamento, la personalidad, las formas de regular el humor, la predisposición al ejercicio físico, etcétera. Teorías actuales han focalizado en la importancia de las vías serotoninérgicas. Estas sugieren que habría variaciones genéticamente mediadas en la regulación de este neurotransmisor, y que esto podría ser un factor predisponente, tal vez aumentando la vulnerabilidad frente a situaciones de estrés (1). Otros intentos de establecer una relación entre los trastornos alimentarios y el factor genético se focalizaron en el estudio de aquellos genes involucrados en la regulación del peso corporal y la alimentación; sin embargo, los resultados son inconsistentes (5). b) Temperamento, Psicología y vulnerabilidad social La historia familiar de ciertos trastornos representa el factor más importante de vulnerabilidad. La frecuencia de antecedentes familiares psiquiátricos como depresión, adicción a alcohol o drogas, se ha verificado; y sería más frecuente en bulímicos que en anoréxicos. La historia de trastornos afectivos, trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad, obesidad y trastorno obsesivo compulsivo contribuyen en forma similar. El antecedente de trastorno del humor sería cuatro veces más común en familiares de pacientes con trastornos alimentarios que en la población general. El mecanismo por el cual ésta historia familiar predispone a tales trastornos no es conocido. Los trastornos del humor, de ansiedad y particularmente el trastorno obsesivo compulsivo, a temprana edad, parecerían vincularse a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo posterior de un trastorno alimentario, especialmente de anorexia nerviosa (1) (7). Se ha descripto un espectro teórico obsesivo-compulsivo que incluye rasgos obsesivo compulsivos, trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, trastorno dismórfico corporal y trastornos alimentarios. Estos, tendrían ciertos rasgos en común y transmisión familiar. Hay evidencia que sugiere una cotrasmisión de rasgos obsesivos compulsivos y anorexia nerviosa (5). La influencia de ciertos estilos de funcionamiento familiar como factor predisponente permanece controvertido. Podría ser, junto a otros elementos, un requerimiento suficiente o necesario para facilitar el desarrollo de un trastorno alimentario. De igual forma, varios estilos de disfunción familiar podrían dificultar la recuperación de un paciente. De este modo, podría afirmarse que la dinámica familiar está fuertemente asociada a estos trastornos. Sin embargo, no se sabe si es un factor primario o secundario. Las familias de bulímicos son más desorganizadas y Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO X Trastornos de la alimentación // Etiología y patogenia 28 Dr. Esteban Kuten // se encuentran en ellas ciertas características que también se encuentran en sus hijos. Muchos autores coinciden en la descripción de familias de pacientes anoréxicos. Sin ser estos elementos muy específicos, las familias de los anoréxicos tienen problemas de ansiedad y, ejercen control buscando una "persona ideal" de manera bastante apremiante. Se describen familias sobreprotectoras, rígidas, con altas expectativas con respecto a sus hijos. Familias que no promueven ni facilitan las experiencias de individuación y separación de los hijos, propias de la adolescencia (4) (7). Un trabajo prospectivo longitudinal (6) vincula la carencia de afecto, cuidado y empatía por parte del padre, al igual que la sobreprotección, y diversas situaciones de adversidad en los niños, al desarrollo posterior de un trastorno alimentario sin especificar cuál. Una serie de trabajos realizan la reconstrucción de la historia infantil de los pacientes con anorexia nerviosa, y ponen mayor énfasis en la influencia de la madre. Más precisamente, estudian el lugar ocupado por la alimentación en las primeras relaciones madre-hijo y la modalidad de respuesta de la madre a las necesidades del pequeño; en que la madre no comprende empáticamente las necesidades del niño. De esta forma, las maneras de respuesta de la madre (que no tenían en cuenta las necesidades del niño) estaban guiadas por lo que sentía (erróneamente) que el infante necesitaba. Madres que se "anticipan" a las necesidades de sus hijos, sin permitir que sientan hambre por lo que, presentándose como inundantes, llevan a la niña a la necesidad de ausencia de oferta. J. Lacan plantea que: ¨no es que no quiere comer sino que quiere comer nada¨. No comiendo lo que hace es comer nada, nada de esa madre que ofrece todo (Peskin). Los padres de estas niñas describen a sus hijas como jóvenes modelo, niñas perfectas, complacientes, las cuales se habían vuelto expertas en lo que se refiere a observar y gratificar a los padres. Así es como estas niñas nunca fueron preparadas para la experiencia de separación e individuación, propia de la adolescencia (4). Algunos aspectos epidemiológicos se incluyen como posibles factores de vulnerabilidad. Por ejemplo, en mujeres jóvenes, la participación en escuelas muy estrictas de baile, o jóvenes en general que realizan determinadas actividades deportivas. Sin embargo, parecería que la presión social que se ejerce sobre algunos jóvenes más perfeccionistas y perseverantes, reforzaría la predisposición a un trastorno alimentario (1). En la historia de los pacientes, se recaba el antecedente de haber vivido más difícilmente la pubertad, momento clave de maduración física y psíquica (7). Las experiencias traumáticas en la niñez o la adolescencia, tanto físicas, emocionales, o el abuso sexual; contribuyen a la probabilidad de desarrollar algún trastorno psiquiátrico, pero no específicamente un trastorno alimentario. No hay evidencia de que el abuso sexual sólo, sea una causa mayor de bulimia nerviosa (1). Estudios prospectivos concluyen que la disminución de la autoestima es predictiva de un trastorno alimentario, sin por ello ser específica (7). Mucho se discute acerca del papel activo que desempeña la sociedad en la sobrevaloración de la delgadez. Un estudio realizado en Fiji sugiere que la introducción de programas de televisión populares que promovían la delgadez y estigmatizaban la obesidad, modificaron el comportamiento alimentario y determinaban el surgimiento de nuevos casos de trastornos alimentarios (1), (8). Factores de mantenimiento Se trata de una serie de elementos que generalmente se combinan para afianzar estos trastornos. Probablemente si ellos no actuasen las manifestaciones observables serían trastornos subclínicos, o síntomas aislados que no llegarían a reunir todos los criterios diagnósticos. La valoración social realiza un refuerzo adicional en cuanto a la intención de disminuir el propio peso; reafirmando la autocrítica y el perfeccionismo. El éxito obtenido con la disminución del peso puede ser la primera sensación de un efectivo autocontrol, en el contexto de una pubertad que abruma. La anorexia nerviosa puede surgir como una "pseudosolución" a los desafíos de la adolescencia. Podría pensarse que la anulación de la sensación de hambre se vincula con un desconocimiento de sensación corporal; y con ella la emocional. Con un rígido control del peso, el proceso parece ser más controlable. El mecanismo exacto desde el punto de vista fisiológico es sólo especulativo. Las investigaciones apuntan al papel que podrían cumplir opioides, serotonina, leptina, colecistoquinina y otras moléculas involucradas en la regulación de la alimentación, el hambre, la saciedad y el peso corporal. En algunas familias más disfuncionantes, el paciente con anorexia nerviosa puede actuar regulando la dinámica familiar, e inconscientemente reforzando su rol. Se plantea que los factores que mantienen la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa podrían diferir. En algunas instancias, la bulimia nerviosa parece representar intentos fallidos de anorexia nerviosa subtipo restrictiva (ver después), en individuos que tienen menos perseverancia y menos perfeccionismo que aquellos que son puramente restrictivos. Los atracones pueden surgir como respuesta al importante apetito, en otras instancias puede ocurrir como respuesta a la frustración y, en estados de humor disfórico, como intentos por sofocar o calmar diferentes estados emocionales. Los episodios de purga pueden acontecer en períodos disociativos en que el paciente busca alejarse de

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