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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6

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Trastornos del control de los impulsos - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos de la alimentación // Epidemiología pensamientos negativos. La bulimia nerviosa buscaría tramitar estados disfóricos mediante la suseción de atracones y purgas. Epidemiología Palabras clave Epidemiología trastornos alimentarios, bulimia nerviosa, anorexia nerviosa. Poblaciones de riesgo. Los trastornos alimentarios ocurren típicamente en mujeres adolescentes y jóvenes. Solo entre el 5 al 15 % de pacientes con anorexia nerviosa y bulimia son pacientes de sexo masculino. De los pacientes con TANE (trastorno alimentario no especificado), los pacientes masculinos alcanzan el 40% (9). Los trastornos alimentarios serían aquellos con más diferencia en su prevalencia entre sexos de los trastornos psiquiátricos en general, sin embargo estudios epidemiológicos más recientes estrechan esta relación a 2:1 para anorexia nerviosa, y a 3:1 para bulimia (1). Si bien es probable que la falta de consenso sobre criterios diagnósticos, la dificultad para reconocer el cuadro o, un menor interés por el registro de esta afección en años anteriores haya desempeñado un papel importante en el incremento de registros actuales; parecería que estos trastornos se ven cada vez con mayor frecuencia (2). Habría un aumento de la incidencia en las últimas décadas, tanto en adolescentes y jóvenes adultos, como en pacientes de edades cada vez más tempranas, y mayores de 40 años. La prevalencia es mayor en sociedades industrializadas y abarca a todos los grupos socioeconómicos (9) (7). La tendencia actual es que la anorexia nerviosa tiende a remedar la distribución de la bulimia (aunque esta última es más amplia). Se estima una prevalencia del 1-2% en población general para anorexia nerviosa, y del 2 al 18% para bulimia según la fuente (1). En poblaciones de riesgo como bailarinas, atletas y modelos la prevalencia de anorexia llega al 7 u 8%. En los hombres homosexuales habría una mayor prevalencia, no asociada a la orientación sexual en sí misma, sino que se la vincularía a ciertas normas de delgadez de algunas comunidades. Por el contrario, ciertas comunidades lesbianas podrían verse más tolerantes con respecto a características del peso o de la forma del cuerpo en relación a las mujeres heterosexuales. Sería más frecuente en población blanca (10), sin embargo los factores étnicos por sì mismos no parecen ofrecer predisposición ni protección para los desórdenes alimentarios. El único factor de vulnerabilidad que podría vincularse a ciertas etnias o grupos es la promoción por parte de ellos de la disminución del peso. Los pacientes con TANE no deben ser tomados ni como más, ni como menos enfermos que aquellos con anorexia o bulimia nerviosa. Representan del 30 al 50% de las admisiones a los programas de trastornos de la conducta alimentaria (1). Se intentó establecer un espectro en la población general determinado las prevalencias: habría individuos con comportamiento alimentario "normal" y sin preocupación por el peso o la silueta corporal (15%), personas que están preocupadas por su peso o su imagen (70%) y, finalmente, aquellas que presentan, en forma parcial o total, un trastorno alimentario que compromete su normal desarrollo o su vida diaria. Frecuentemente esto ocurre en forma transitoria (1). Los trastornos de la alimentación son la primera causa de muerte no traumática que afecta a prepúberes, adolescentes y primera parte de la adultez (11) (10 a 20 años); y la tercera causa de enfermedad crónica en adolescentes, por detrás del asma y la obesidad (7). Los trastornos por atracón estarían presentes en el 25% de pacientes que solicita una consulta médica por obesidad, y en el 50 al 75% de obesos grado III (BMI entre 35-39,9) (1). Como se verá más adelante (en comorbilidades) los trastornos alimentarios raramente se ven en forma aislada de otros trastornos psiquiátricos. Casi invariablemente se asocian con 2 a 4 diagnósticos comórbidos, tanto del eje I como del eje II del DSM IV TR. La anorexia nerviosa con frecuencia se puede diagnosticar junto con trastornos de personalidad del grupo C, mientras que la bulimia se relaciona más con el grupo B. La probabilidad de un diagnóstico de trastorno de personalidad en pacientes con diagnóstico de trastorno alimentario es significativamente mayor que en la población general. Inclusive, el curso y el pronóstico del trastorno alimentario, se ve muy influenciado por el trastorno comórbido (1). El vínculo de los trastornos alimentarios con la diabetes tipo I es discutido. En relación con las afecciones familiares de los pacientes, habría mayor incidencia de trastornos alimentarios, trastornos afectivos y obesidad. Clínica Palabras clave Clínica trastornos alimentarios: bulimia nerviosa, anorexia nerviosa. Presentación trastornos alimentarios. Atracón, adelgazamiento, pérdida de peso, amenorrea, purga. Diagnóstico trastornos alimentarios, diagnóstico anorexia, diagnóstico bulimia, diagnóstico TANE. Evaluación trastornos alimentarios. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO X Trastornos de la alimentación // Clínica El motivo de consulta puede estar vinculado con síntomas asociados a trastornos alimentarios tales como complicaciones físicas, controles rutinarios, o síntomas iniciales inespecíficos, tales como astenia, vértigos o pérdida de energía (12). Por ello resulta necesario que en las consultas eventuales dentro de distintas áreas de los servicios de salud se indague a los adolescentes sobre los trastornos alimentarios (9). El diagnóstico no es sencillo teniendo en cuenta el estrecho vínculo entre delgadez y belleza en la sociedad de hoy. El 70% de las mujeres jóvenes no sólo desea ser delgada sino que también ha practicado alguna dieta (1). Es decir, habrá que diferenciar a los individuos que tienen preocupación por su aspecto físico, por su peso, de aquellos que tienen un trastorno de la conducta alimentaria (11). La dificultad diagnóstica se incrementa por la resistencia y la ambivalencia de estos pacientes para relatar sus síntomas, pues temen ser forzados a ganar peso, ser despreciados o sentirse avergonzados (1). Se desarrollarán las características clínicas para la anorexia nerviosa y, posteriormente, para la bulimia. Al finalizar cada una de ellas se expondrán los criterios diagnósticos de CIE - 10 y DSM IV TR. Anorexia nerviosa En sus comienzos el trastorno no es fácil de detectar, suelen ser pacientes que minimizan o niegan los síntomas y, llegado el momento, hasta rechazan los tratamientos. Se puede describir una tríada sintomática de adelgazamiento, anorexia y amenorrea, que es más evidente en los casos más avanzados. Cada uno de los elementos que conforman el cuadro se va asociando progresivamente. En la primera fase se describe el inicio del cuadro como reactivo a algún acontecimiento (adolescente con primera relación sexual, cambio de residencia, escolaridad, duelo, decepción, etcétera.) La conducta de restricción alimentaria se instala con el pretexto de adelgazar. Luego aumenta, mientras que el humor se altera generalmente como depresivo. Una segunda fase, mayormente optimista, caracterizada por un discurso "lógico" calma las inquietudes de los padres. Estos, se vuelven poco a poco "cómplices" inconscientes del hijo para evitar todo conflicto. La restricción alimentaria y la delgadez refuerzan el sentimiento de control de sí mismo y el de los demás. La tercera fase, que es la más variable, puede mostrar una hiperactividad que no siempre logra esconder el ánimo depresivo y la angustia. Este estado puede durar, con períodos de mejorías mínimas, y puede conducir a la anorexia crónica y a cuadros de caquexia extrema. A veces surgen las conductas bulímicas (7). Los trastornos orgánicos pueden estar presentes como consecuencia de la restricción alimentaria y por los otros métodos utilizados para bajar de peso (sobre todo las purgas) (1). El adelgazamiento puede ser muy importante, 30 Dr. Esteban Kuten // inclusive llegar a veces hasta más del 50% del peso normal para la edad. El cuerpo puede ser exhibido o, por el contrario, ser escondido bajo ropas amplias. De modo constante, los pacientes ignoran su delgadez reflejando el trastorno de alteración de la propia imagen corporal, negando la gravedad de la situación y el peligro al que se exponen. El término "anorexia atípica" se reserva para pacientes que reconocen su delgadez. Parecería que el reconocer la delgadez tendría mejor respuesta al tratamiento y un pronóstico más favorable (1). Este concepto está íntimamente ligado a la conciencia de enfermedad. Acorde con la gravedad del cuadro, el paciente puede tener un aspecto característico de cuerpo flaco, huesudo, anguloso. La ausencia de tejido graso modifica las formas de los senos, caderas y nalgas (más evidente en las mujeres). Facies con mejillas excavadas, ojos hundidos en las órbitas y nariz afilada dan un aspecto cadavérico. La disminución de la masa muscular da a los miembros el aspecto de "palillos de tambor". No son raros los edemas (con albuminemia normal), cabello seco y opaco; uñas estriadas y frágiles. Algunos pacientes adquieren un color amarillento en la piel que se asociaría a hipercarotenemia (2). Es frecuente la hipertricosis con aparición de lanugo. En los pacientes que utilizan el vómito autoprovocado como mecanismo purgativo deberá tenerse en cuenta las callosidades en las manos originadas por traumatismos reiterados con la arcada dentaria ("signo de Russell"). Los trastornos circulatorios son constantes: palidez, rubor y cianosis en las extremidades. La hipotensión, bradicardia e hipotermia se asocian al bajo peso (9). El intenso deseo de ser delgado y el miedo a engordar se refuerzan mutuamente determinando las conductas: se ven y dibujan más gruesos de lo que en realidad son, efectúan incesantemente medidas de verificación del peso posprandial y del valor calórico de los alimentos. A veces el temor a engordar no es generalizado, con fijaciones de tipo dismorfofóbico respecto de ciertas partes del cuerpo o la cara (7). A menudo, se sobreestima la silueta real y se piensa que se es más gordo, aún en estados avanzados de emaciación. Esta distorsión de la propia imagen se acompaña de sentimientos de aversión al cuerpo y anhedonia (1). La anorexia en realidad no es tal, se trata de una conducta activa de restricción alimentaria, constituyendo una lucha contra el hambre que, sólo en ocasiones y durante el tratamiento, se reconoce con vergüenza. Al principio, el paciente justifica su síntoma a una "gordura discreta", dificultades digestivas o gastralgias. Después se instala la verdadera anorexia, con pérdida del apetito e intolerancia a la alimentación. Además de la restricción alimentaria, la forma de

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