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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6

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Trastornos del control de los impulsos - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del control de los impulsos // Hipótesis nosográficas Hipótesis nosográficas Palabras clave Núcleo central obsesivo compulsivo, eje impulsiones, compulsiones, comorbilidad bipolar. Diversas hipótesis o teorías intentan vincular los trastornos de los impulsos con otros trastornos con los cuales comparten ciertos rasgos. Ninguna de estas teorías nosográficas puede considerase excluyente. - Una teoría postula la existencia de un núcleo central de los trastornos obsesivos compulsivos; con este núcleo, tres subgrupos de otros trastornos comparten algunas características que, más que ser rasgos clínicos, se vinculan a este por etiologías probablemente similares y respuestas terapéuticas. De este modo interaccionan el trastorno de control de los impulsos, la preocupación de sensaciones corporales o la apariencia (como el trastorno dismórfico corporal o la hipocondriasis) y ciertos trastornos neurológicos que pueden expresarse con tics, espasmos, movimientos patológicos, tales como el síndrome de La Tourette o la corea de Sydenham (2). - Otra teoría ubica un espectro de trastornos obsesivos compulsivos emplazados sobre un eje lineal. Este eje tendría como uno de los extremos los síndromes compulsivos y, sobre el otro, los síndromes impulsivos. De este modo, partiendo desde lo compulsivo hacia lo impulsivo, se ubicarían la hipocondriasis, los trastornos dismórficos corporales, la anorexia nerviosa, los trastornos de despersonalización, el síndrome de la Tourette, la tricotilomanía, el juego patológico, las compulsiones sexuales y los trastornos de personalidad impulsivo (2). - Una tercera línea teórica se basa en la llamativa comorbilidad, los rasgos clínicos (comportamientos placenteros y peligrosos), la epidemiología (comienzo en la adolescencia o juventud temprana), las anormalidades de la neurotransmisión y las similitudes en cuanto a la respuesta psicofarmacológica de los trastornos de los impulsos con el trastorno bipolar. De esta forma se establecería un espectro de trastornos afectivos en los cuales, en un extremo podría ubicarse lo impulsivo-bipolar caracterizado por comportamientos dañinos, desinhibición, pensamiento y comportamiento espontáneo, bajo "insight", poca resistencia a los impulsos y sentimientos de placer; mientras que en el otro extremo se ubicaría lo compulsivo-unipolar con características opuestas (2). Trastorno explosivo intermitente Introducción Se trata de una entidad de mucha controversia. Esta radica en si es posible determinar una enfermedad que consista en un síndrome que abarque repetidos episodios explosivos sobre una base de normalidad y, asumiendo que este síndrome exista, cómo debe ser clasificado. Su prevalencia parece ser escasa, de tendencia masculina. Su etiología probablemente multifactorial y hasta el momento desconocida. Su diagnóstico es clínico y de descarte; para esto es importante tener presentes los diagnósticos diferenciales. Definición Palabras clave Episodios impulsivos sin desencadenante proporcional, etiología multifacética, baja frecuencia, curso crónico. "Este trastorno se define por la aparición de episodios independientes durante los cuales el sujeto no consigue resistirse a impulsos agresivos. Durante estos impulsos, el sujeto destruye bienes o comete hechos graves" (3). Los episodios violentos son tipicamente desproporcionales al desencadenante y en los intervalos no se advierten signos de impulsividad o agresividad (2), (6). Historia Las características de este trastorno podrían haber sido halladas como personalidad pasiva-agresiva en el DSM-I. En el DSM II se reemplazó por la personalidad explosiva y, ya en el DSM III, se estableció el trastorno explosivo intermitente. El DSM-IV señala que las manifestaciones que tienen lugar como parte de un trastorno antisocial o límite de la personalidad, o por efectos fisiológicos de drogas o enfermedades determinadas, no corresponden al trastorno explosivo intermitente (6), (2). Etiología y patogenia Si bien puede pensarse (al igual que en otros trastornos de los impulsos) que la etiología es multifactorial, que se han elaborado diferentes hipótesis y que probablemente ninguna sea excluyente; habría cierto vínculo que ha sido estudiado relacionando estos pacientes con el antecedente de abusos sexuales en la infancia, las carencias afectivas y la personalidad antisocial. De esta forma se vincula la posible identificación con el agresor como un mecanismo común de defensa en la cual la violencia explosiva es internalizada y replicada (2, 3). En general se relaciona una baja autoestima, un profundo sentimiento de Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 03

CAPÍTULO IX Trastornos del control de los impulsos // Trastorno explosivo intermitente vergüenza y humillación, y el sentido de herida narcisista (2). Entre las hipótesis neurobiológicas, la desregulación de la serotonina y la marcada tendencia de estos pacientes a sufrir hipoglucemias serían los factores de riesgo para estos trastornos impulsivos (3). En un trabajo en el que fueron estudiados pacientes con electroencefalograma se encontró cierta asociación con lesiones cerebrales mínimas e inespecíficas (3). La predisposición genética también es una hipótesis en estudio. Epidemiología Se cree que es una entidad poco frecuente, el 80% de los casos serían sexo masculino. Característicamente, comienza después de los 20 años, con una media a los 18,3 años. Las personalidades narcisitas, obsesivas, paranoides o esquizoides predisponen al trastorno (2). En las familias de estos pacientes (y sobre todo en familiares de primer grado) se recaba la historia de trastornos del humor, trastornos de ansiedad, trastorno por abuso de sustancias y otros trastornos del control de los impulsos (incluido este) (6), (4). Clínica Un episodio explosivo puede estar precedido por un período, de creciente tensión y sentimientos de agresividad o bien puede desarrollarse súbitamente con pocas o ninguna causa desencadenante aparente (2). Cuando sobreviene el comportamiento impulsivo, descontrolado, su expresión es en forma de agresión tanto verbal como física. Los pacientes rompen objetos y se realizan destrozos; los comportamientos autoagresivos son menos comunes. Suelen durar entre 10 y 20 minutos, pueden aparecer muy esporádicamente o repetirse en semanas o meses. Puede haber sentimientos de despersonalización sin amnesia del evento (2). Síntomas físicos pueden anteceder u ocurrir mientras el evento se desarrolla. Estos pueden ser hormigueos, cefaleas, palpitaciones, etcétera. Por definición no habría episodios de impulsividad intercrisis, sin embargo, a veces puede observarse cierto grado de agresividad (3). El curso es crónico y en episodios. Las crisis imprevisibles culminan por deteriorar las relaciones interpersonales y determinar el aislamiento social. Los ataques comienzan por llamar la atención y generar despidos en los sitios de trabajo; generar el divorcio y determinar condenas judiciales. En ocasiones, los sujetos provocan accidentes, generalmente en coche (6), (3). De todos estos elementos y de las comorbilidades va a depender el pronóstico de los pacientes. Diagnóstico. Criterios diagnósticos El diagnóstico es clínico, se exponen en la Tabla 2 los criterios diagnósticos del DSM IV -TR. En la CIE- 10 se clasifica en el apartado F63.8: Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (1). Tabla 2 // Trastorno explosivo intermitente. DSM IV TR A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial, o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o medicamentos) o una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer). Estudios complementarios Cuando se sospecha esta entidad habrá que realizar algunas evaluaciones con el fin de descartar entidades más frecuentes o que puedan tener abordajes diferentes (ver Diagnósticos diferenciales). Algunos de los estudios recomendados para descartar tales entidades podrían ser determinación de glucemia, evaluación tiroidea, VDRL, rastreo de drogas, electroencefalograma, RMN (2). Comorbilidades. Diagnósticos diferenciales La mayor asociación es con los trastornos del humor. Se lo ha asociado en más del 50% de los casos con el trastorno bipolar. Otras asociaciones son con los trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de personalidad, trastorno por déficit de atención y con otros trastornos de control de los impulsos (2). Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con comportamientos agresivos que pueden aparecer durante el delirium tremens, la demencia, alguna afección cerebral orgánica, entre las cuales se incluye la epilepsia temporal o frontal o intoxicaciones por sustancias. El alcohol es la causa más frecuente de intoxicación que determina un comportamiento agresivo (3), (2). La simulación (para evitar responsabilidades) durante el examen psiquiátrico también debe ser tenida en cuenta (3). El diagnóstico diferencial con los trastornos de personalidad, en general, se hace más complejo con el trastorno límite y con el antisocial, ya que los pacientes que pueden presentar actos de violencia graves, deliberados y no premeditados. Si no se logran establecer todos los criterios de tales trastornos podrán 04 Dr. Esteban Kuten //

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