Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 9

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XX Ética en Psiquiatría Capítulo XX // Ética en Psiquiatría Autor: Prof. Dr. Luis Allegro Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Resumen La ética como doctrina de las costumbres se ha conceptualizado desde el comienzo de la historia de la Medicina. Dados los progresos en el saber médico cobra relevancia la importancia del principio de autonomía dentro de los principios éticos. Se han desarrollado códigos nacionales e internacionales que marcan parámetros éticos a seguir. Palabras clave Ética, historia de la ética, imperativo categórico, principios de autonomía, maleficencia, beneficencia y justicia, consentimiento informado, segunda opinión, ética en los tratamientos, códigos de ética. Índice Ética en Psiquiatría Introducción ............................................................................ Historia de la ética en Psiquiatría ......................................... La ética y el momento histórico actual ................................. La ética en la Medicina del cuerpo ....................................... La ética en la Medicina de la psiquis .................................... El equilibrio optimiza la ética ................................................ La ética en la terapia de la psiquis ....................................... La ética en psicopatología y Psiquiatría Aspectos para tener en cuenta en el enfermo ................... Los principios éticos .............................................................. La autonomía debe ser evaluada y se debe actuar en consecuencia ......................................................... El enfermo discapacitado mentalmente y los Derechos Humanos ....................................................... La comunicación de la verdad y el consentimiento informado ..................................................... La toma de decisiones ........................................................... La “segunda opinión” en Psiquiatría ..................................... La ética específica de la asistencia psiquiátrica ................ 01 02 03 03 03 03 03 03 03 03 04 05 05 05 05 05 El tratamiento como generador de ética ............................. 05 La relación médico-paciente ................................................ 06 Objetivos éticos del tratamiento ........................................... 06 La escala de valores del paciente ........................................ 06 Posición ética del médico y su neutralidad frente a la ética del paciente ................................................ 06 Los afectos y sus derivados .................................................. 06 Hay enfermos y no enfermedades ........................................ 06 Condiciones de honestidad ................................................... 06 Confidencialidad .................................................................... 06 Honorarios ............................................................................. 06 Coacción ................................................................................. 06 El equipo profesional y el personal administrativo ............. 06 Del cuidado del paciente adicto ............................................ 07 Documentos públicos ........................................................... 07 Código de Ética para el equipo de salud de la Asociación Medica Argentina ................................................ 08 Declaración de Madrid sobre los requisitos éticos de la Psiquiatría ........................................ 09 Definición Etimológicamente, el término "ética" deriva de "ethikos" que significa "costumbre". Por esto se suele definir "la ética “como la doctrina de las costumbres". Aristóteles, al hablar de las virtudes, hace una distinción entre las "virtudes éticas" y las "virtudes dianoéticas". De esta distinción surge claramente que el vocablo "ético" es tomado solamente en un sentido "adjetivo" y, por lo tanto, es un término que define la calidad de una costumbre, de un comportamiento, o de un quehacer. La ética médica define la calidad de la conducta médica. Introducción Algunas consideraciones respecto del concepto de ética La ética es el conjunto de normas y reglas que poseen carácter normativo, de regulación, conducción o mandato (en el sentido de "mandamiento"), que surgen y se desprenden de un conjunto de valores y principios que adoptan a los fines de normatizar conductas o comportamientos. Para la Enciclopedia Británica, ética es la rama de la Filosofía que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo, justo o injusto; siendo un sinónimo de la Filosofía moral. Tradicionalmente, ética significa analizar, evaluar y desarrollar criterios morales normativos para tener que vérselas con problemas morales. En años recientes, la ética anglo-americana corriente se desarrolló bajo la influencia de una nueva concepción. A partir de los métodos y capacidades de la Filosofía en general, por ejemplo, la tarea del análisis del lenguaje. Sobre esto se toma que lo que concierne a la Filosofía moral debiera ser restringida a la tarea analítica o "metaética". Esta tarea consiste en el análisis lógico de los significados de los conceptos morales y de los métodos de sostener juicios morales y esto está en contraste con los más tradicionales enfoques, los cuales combinan tales estudios analíticos con éticas normativas. El enfoque es que existen auténticos estándares. Para Aristóteles, la ética arraiga en la naturaleza humana y es independiente de la afirmación o la negación de creencias religiosas. No descansa en un fundamento religioso. La ética de Kant Kant dice que todo acto voluntario se presenta a la razón o a la reflexión en la forma de un imperativo. Todo acto aparece, en el momento de iniciarse, a la conciencia bajo la forma de un mandamiento. Kant los llama "imperativos" a estos mandamientos, que tienen un significado análogo a los mandamientos de las tablas de Moisés. Para Kant hay dos clases de imperativos: los imperativos hipotéticos y los imperativos categóricos. 1) En los imperativos hipotéticos o condicionados, el mandamiento está condicionado o sujeto a una condición determinada: "si quieres sanar, toma la Medicina". La condición es "si quieres sanar". Si la condición fuera "no quieres sanar", entonces el mandamiento "toma la Medicina" deja de ser válido. 2) En los imperativos categóricos o incondicionados el mandamiento o mandato no está puesto bajo ninguna condición. En este caso el imperativo impera en forma incondicional o sea categórica. Por ejemplo: "honra a tus padres", "no robes". Para Kant una voluntad es plena (o moral) cuando su imperativo es categórico. La fórmula del imperativo categórico de Kant es: "obra Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XX Ética en Psiquiatría // Historia de la ética en Psiquiatría mental se localizaba en el cerebro. Entre los griegos, Hipócrates (460-370 a.C.) atribuía la causa de las enfermedades a los cuatro humores: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. La bilis negra estaba relacionada con la melancolía; la bilis amarilla, en cambio, con la manía; las personalidades se clasificaban en flemáticas, coléricas y sanguíneas según los humores que las determinaban. En la Edad Media reaparece la demonología con gran fuerza. Los enfermos mentales sufrían posesiones diabólicas con lo que aparece el modelo de enfermedad mental producida por la incidencia de un factor externo que invade a la persona. En el Renacimiento se publicó el “Malleus Maleficarum” (Martillo de las brujas) que trajo la interpretación de que la enfermedad mental era una conspiración contra el cristianismo. En la Ilustración el trato de los enfermos mentales era lamentable. Salvo los que estaban internados, los otros vagaban por las calles siendo objeto de desprecios y tratados como desechos humanos. En Francia se establecieron asilos en los que se los encerraba junto a otros indigentes, prostitutas y homosexuales. Al comienzo del siglo XIX, comienza en Francia, por inspiración del médico Philippe Pinel (1745-1826), un movimiento reformador en el trato de los enfermos mentales. Con él cambió fundamentalmente la actitud −y por lo tantola ética− de los médicos y de la sociedad. Pinel liberó a los pacientes de las cadenas e inauguró lo que llamó “tratamiento moral”. Con Pinel y sus seguidores, la Psiquiatría abandona las concepciones demonológicas y se convierte en una ciencia basada en la observación empírica del comportamiento de los pacientes. Como seguidor de este movimiento se destaca la figura de Esquirol (1782-1840) que influyó muy significativamente. Instituyó el asilo como la herramienta más poderosa. Fue autor de una ley que creó un asilo para cada departamento de Francia. Los nombres que aparecieron a continuación fueron Jean Pierre Falret (1794-1870), Jules Baillarger (1809-1890) y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884). Jean Martin Charcot (1825-1893) hizo una contribución importante: diferenció padecimientos orgánicos de los psicológicos o funcionales. Puntualizó la importancia del trauma psicológico. James Cowles Pritchard (1786-1848) estudió el comportamiento antisocial dándole el carácter de enfermedad mental y describió la psicopatía. En 1860, apareció en Francia la “teoría de la degeneración” de Morel (1809-1873), quien publicó su Tratado de enfermedades mentales, postulando que la herencia era la responsable de algunas de las enfermedades mentales. Lo que se transmitía era la predisposición que se podía incrementar por una activación lenta hasta aparecer con el cuadro de la enfermedad, o por una activación rápida provocada por la aparición de situaciones traumáticas, de alcoholismo o de infecciones como la sífilis. Otros representantes de esta teoría fueron Valentín Magnan (1835-1916); Richard von Krafft-Ebbing (1824-1902) que publicó su Psicopatía Sexual (1886) describiendo perversiones sexuales que las atribuyó a degenerade manera que lo que puedas querer −que el motivo que te ha llevado a obrar−, sea una ley universal." Esta exigencia de que la motivación sea una ley universal, vincula enteramente la moralidad a la pura forma de la voluntad y no a su contenido. La ética del médico y la ética del paciente La práctica de la Medicina es un desempeño que se concreta en el acto médico; que transcurre entre sus dos protagonistas: que son el médico y el paciente. La ética es una disciplina rectora del comportamiento humano y en la Medicina adquiere un perfil significativo por la materia especial a la que presta asistencia: el ser humano en su sufrimiento y en su enfermedad. La importancia de esto se acentúa cuando la atención médica recae en el psiquismo enfermo. Aquí la consideración de la ética es predominante porque esta patología requiere que sea atendida muy especialmente tanto la "ética del médico" como la "ética del paciente". El Psicoanálisis y la psicoterapia, que son los instrumentos técnicos para el abordaje terapéutico de la enfermedad psíquica, tienen en cuenta que la curación se optimiza cuando el paciente desea curarse. Es cierto que en algunos casos, el psiquiatra podrá sacar al paciente de una crisis psicótica −por ejemplo provocada por una intoxicación aguda− con el mero hecho de desintoxicarlo, sin una participación activa del paciente en la cura. Pero el tratamiento no logrará cambios estructurales; de su personalidad, sin una colaboración activa del mismo interesado. Es el mismo paciente el que debe llevar adelante su propia curación. Esto implica ya una actitud ética de parte del paciente, que es influida por el médico que lo asiste. Aquí la ética requiere ser atendida en los dos centros que integran la fórmula del acto médico: el médico (por extensión me estoy refiriendo al “equipo de salud”) y el paciente. El médico, atiende especial y primordialmente a la curación del paciente. Es importante remarcar que una actitud ética en la asistencia médica produce en el paciente la reconstrucción de la propia ética. Esto significa que la práctica del psicoanálisis y de la psicoterapia tiene efecto estructurante en la ética del paciente. A la vez, el comportamiento del paciente también debe ser ético respecto de sí mismo, respecto del médico y del tratamiento. Esto asegura que la terapia trascienda los límites del acto médico y se prolongue más allá de ambos protagonistas, en sus propios desarrollos personales y en sus propios círculos de influencia. Historia de la ética en Psiquiatría La ética en Psiquiatría ha ido cambiando en concordancia con la historia de la misma Psiquiatría. Se ha dado un desenvolvimiento histórico de la Filosofía, la Ética y del conocimiento de la mente en forma conjunta como si fueran aspectos distintos de un mismo desarrollo. En las culturas más antiguas predominaban las concepciones mágico-demonológicas en la inteligencia de la enfermedad y de todo lo que fuera sufrimiento. En la patología mental esta concepción se hacía mucho más ostensible y se acentuaba más su vinculación con el demonio. Los egipcios dejaron testimonios en algunos papiros de que la enfermedad 2 Prof. Dr. Luis Allegro