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Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen III Trastornos del estado de ánimo: Bipolaridad Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsia

H Bertera, L Pérez

H Bertera, L Pérez Millán - Estabilizadores del estado de ánimo. Parte I. Litiotración oral se produce la disociación delas sales de litio en sus iones, lo que promuevela absorción por difusión pasiva (unafracción mínima de lo administrado estransportada activamente por mucosaintestinal en intercambio con Na+). Seabsorbe en el tracto gastrointestinal deforma completa en un plazo de 8 horas,siendo la biodisponibilidad del 100%. Elpico de concentración plasmática se alcanzaen 1-2 horas con los preparados estándaresy en 4-5 horas con los de liberaciónprolongada (7). Estos últimos logran disminuirlos efectos adversos de comienzo temprano(náuseas, vómitos y temblor) queaparecen cuando en los preparados deliberación inmediata se llega a la concentraciónplasmática máxima, aunque suabsorción puede ser variable. Para atenuarestas reacciones adversas con los preparadoscomunes, se recomienda administrarlosluego de una ingesta de alimentos (estodisminuye las molestias gastrointestinales,el temblor, y aumenta la absorción). Losiones de litio constituyen cerca del 10% a20% del contenido de los preparadoscomerciales (8.12 mEq de Litio por cada300 mg. de carbonato de litio). El comienzode acción es lento, llegando a ser 7 a 14días posadministración.DistribuciónInicialmente el litio se distribuye en ellíquido extracelular para luego concentrarsegradualmente en otros tejidos (presentauna distribución generalizada, no uniforme,atravesando todas las membranas biológicaspero lentamente). La difusión al mediointracelular es lenta (6 a 10 hs para alcanzarel estado de equilibrio). El volumen dedistribución final es 0,7 a 0,9 l/kg que seasemeja al del agua corporal total. El litioprácticamente no se une a proteínas plasmáticas(8). Atraviesa la barrera hematoencefálicapor difusión pasiva y logra una concentraciónen el líquido cefalorraquídeo del40% de la plasmática al cabo de 24 horas.Las concentraciones en corazón y pulmonesson similares a las plasmáticas; enleche materna, músculo y LCR las se aproximanal 50% de las plasmáticas, mientrasen cerebro, saliva, y tiroides las concentracionesson más elevadas que en sangre. Elestado estacionario se alcanza recién despuésde 5 a 7 días (dato a tener en cuentapara realizar dosajes luego de los reajustesde dosis). Atraviesa la placenta alcanzandouna concentración plasmática en el fetosimilar al de la madre. La concentracióneritrocitaria (5 al 40% de la plasmática)suele considerarse la más confiable comoexpresión de las concentraciones en plasma.Metabolismo y excreciónEl litio no se metaboliza en el organismo,el cese de sus efectos depende exclusivamentede su excreción. El 95% de una dosisde litio se elimina por el riñón. El litio restante(5%) se excreta por heces, saliva,sudor y leche (en caso de amamantamiento).La excreción renal está regulada pormecanismos osmóticos; el litio se filtra enel glomérulo y se reabsorbe (en porcentajesque oscilan entre el 70 y el 80%) en eltúbulo contorneado proximal compitiendocon el sodio, por lo cual su eliminación va aestar modificada por la insuficiencia renal yla alteración de la natremia. La hipernatremiaaumentará la eliminación del litio aldisminuir su reabsorción y la deficiencia desodio producirá un incremento en la retenciónde litio (mayor reabsorción). El clearancede litio varía entre 15 y 30 ml/mindisminuyendo con la edad. La curva de eliminaciónde una dosis es bifásica, en lafase inicial de 6 a 12 horas se excretan 33 a66% de la dosis y en la fase tardía, los 10 a14 días siguientes, se completa su elimina-EDITORIAL SCIENS45

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen III, Trastornos del estado de ánimo: bipolaridad. Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsiación. La vida media es de 20 a 24 horas enadultos y de 36 horas en ancianos. Con laadministración repetida de litio la mesetaplasmática se alcanza entre 4 o 5 t1/2.Dosaje del litio y control terapéuticoEl litio posee bajo índice terapéutico porlo cual se debe medir su concentraciónplasmática. Las cifras consideradas segurasy eficaces están entre 0,6 y 1,25 mEq/l.Se recomienda litemias entre 0,9 y 1,2mEq/l en pacientes con descompensacionesagudas, y valores entre 0,6 y 1 para prevenirla recurrencia de episodios. La determinaciónde las litemias siempre debe realizarsea las 12 horas de la última dosisoral del día, y antes de la dosis matinal. Sedebe solicitar la primera litemia a los 5 a 7días aproximadamente de iniciado el tratamiento,debido a que tarda 4 a 5 t½ en llegara la meseta terapéutica. Luego se realizandosajes cada 4-5 días después de realizarcada ajuste de la dosis; una vez alcanzadaslas concentraciones eficaces (esdecir, aquellas dosis orales que derivan enlitemias dentro del margen terapéutico), secontrolará semanalmente el primer mes,luego mensualmente 3 meses, cada 2 a 3meses en el segundo trimestre, y luegosemestralmente (los otros controles delaboratorio pueden ser semestrales oanuales, según la presencia o no de algúnsíntoma, y de acuerdo con las condicionesde cada paciente). La relación entre dosis ylitemia varían en cada paciente, asimismola relación entre concentración y efectividad,por lo cual es necesario individualizarlas dosis y litemias a fin de obtener unarelación favorable entre riesgo y beneficio.En caso de sospechar intoxicación sedebe interrumpir el tratamiento y solicitaruna litemia, teniendo en cuenta, para analizarsu resultado, el tiempo transcurridoentre la última toma y la extracción de sangre.Otras circunstancias que justifican elpedido de una litemia urgente son la apariciónde efectos adversos cardíacos o renales,luego de un tratamiento con diuréticoso de una disminución marcada en la ingestade sodio, o ante descompensacionesagudas.Efectos adversosEn general los efectos colaterales queaparecen con concentraciones plasmáticasterapéuticas no tienen mayor riesgo y sonreversibles con tratamientos adecuados,con la disminución de la dosis, o con lasupresión de la ingesta. Los efectos adversosque aparecen con el tratamiento alargo plazo, preventivo de recurrencias,suelen ser de evolución fluctuante, apareciendoy desapareciendo sin una ritmicidado patrón fijo, y es muy poco frecuente quesu gravedad genere la interrupción del tratamiento.Gastrointestinales: Son efectos adversosque suelen presentarse frecuentemente alcomienzo del tratamiento, y en generalcoinciden con el pico plasmático de loscomprimidos de liberación rápida, y habitualmenteson de carácter transitorio: náuseas,vómitos, dolor abdominal, diarrea. Sepueden atenuar fraccionando más la dosisadministrada, reduciendo la dosis si es quehay margen para ello, según el valor quearroje la litemia, administrando inmediatamentedespués de una ingesta, o cambiandoa un preparado de liberación lenta. Debetenerse en cuenta que síntomas gastrointestinalesintensos pueden alertar tempranamentesobre una intoxicación por litio.Neurológicos: los efectos adversos al iniciodel tratamiento pueden ser temblor,fatiga y debilidad muscular, letargo y disforia.Asimismo se han informado cuadros dedeterioro o embotamiento cognitivo (raramenteprogresivo, en general transitorio),46

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