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Volumen VII - Adultos mayores - Agosto 2013

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen VII Adultos mayores, una población vulnerable

A Kabanchik //

A Kabanchik // Polifarmacia y vejez nato de litio), pues en el anciano disminuye proporcionalmente la masa corporal magra y aumenta la grasa. La masa y el agua corporal total disminuyen en la vejez y los lípidos aumentan entre un 25 y un 45 % (12). Debido a que la mayoría de los psicofármacos son lipofílicos, en el anciano aumenta su volumen de distribución, se prolonga su vida media, se acumula y aumenta el riesgo de toxicidad, por lo cual es preferible utilizar fármacos de vida media corta y en bajas dosis (13). Las drogas solubles en agua son distribuidas menos efectivamente en adultos mayores con decrecimiento de la masa muscular y del agua corporal; esta situación se agrava por la presencia de enfermedad cardiovascular, la cual compromete el flujo sanguíneo en el organismo (14). En los ancianos, el agua corporal disminuye un 53 %, la masa corporal magra disminuye un 12 %, la grasa o lípidos corporales se incrementa entre un 38 y un 45 % en mujeres y entre un 36 y un 38 % en hombres. Los transportadores plasmáticos sufren también algunos cambios en las personas de edad avanzada. Por ejemplo, la albúmina que actúa como transportador de fármacos ácidos débiles disminuye su concentración en los ancianos un 12 % (4,7 g/100 ml en jóvenes y 3,8 g/100 ml en ancianos). Así, como los fármacos ácidos débiles se unen a albúmina, su disminución en el plasma genera un aumento de la fracción libre, que es la farmacológicamente activa, con la posibilidad de mayores efectos terapéuticos (13). Lo contrario ocurriría con bases débiles, que disminuirían la fracción libre (7). Más aún, las enfermedades crónicas y la mala nutrición disminuyen la albúmina, aumentando la fracción libre de los fármacos. La mayor concentración de fármaco libre puede provocar reacciones adversas, así como la polifarmacia, puesto que una droga puede desplazar a otra en la unión proteica. Con frecuencia, el estado nutricional de los ancianos no es óptimo. Ellos pueden padecer: deshidratación, déficit proteico, tener afectada la síntesis proteica, la síntesis de enzimas y, por ende, la metabolización, el trasporte plasmático y la excreción (7, 8). Con el envejecimiento se observa también una disminución del gasto cardíaco 1 % anual y de la resistencia periférica, lo que puede traer una disminución en los flujos sanguíneos regionales; ello puede ocasionar importantes repercusiones en la absorción, distribución y los efectos farmacológicos de las drogas (7, 8). Metabolismo En general, puede afirmarse que el metabolismo hepático disminuye con la edad. Los cambios ocurren sobre todo en fase I, es decir, que están disminuidas las oxidaciones y más o menos preservadas las glucurono-conjugaciones. Esto puede plantear problemas en los ancianos con la utilización de medicamentos como los ansiolíticos o hipnóticos. Los metabolitos glucurono-conjugados son inactivos y se excretan con facilidad. Los ancianos tie- EDITORIAL SCIENS 51

LM Zieher - M Zorrilla Zubilete // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen VII. Adultos mayores, una población vulnerable nen disminuida la masa hepática, el flujo hepático y las oxidaciones, lo que hace que la fase I se demore y se acumulen droga activa y metabolitos activos produciendo un efecto de sobredosis y posible incremento de los efectos adversos. La glucuronación, sulfatación y acetilación no estarían tan afectadas en ancianos (7, 8). El flujo hepático en la vejez se haya disminuido entre un 12 y un 40 % (12). Los efectos metabólicos pueden atribuirse a uno o más de los siguientes factores: disminución de la permeabilidad de la membrana celular del hepatocito al pasaje de moléculas, alteraciones en la concentración de enzimas o hemoproteínas celulares, disminución de la concentración del citocromo P450 y del sistema NADPH, disminución de la citocromo P450 reductasa (7). Disminuye la capacidad de metabolización fundamentalmente la capacidad oxidante del CY3A4 y del CYP2C (8). Excreción La excreción renal declina también con la edad. El clearance de creatinina puede reducirse hasta un 50 % a los 80 años. Entre los 20 y los 40 años el clearance de creatinina es de 140 ml /min, de 40-55 años es de127 ml/min, de 65-75 años es de 110 ml/min, de 75-80 años es de 95 ml/min. El flujo renal se reduce aproximadamente un 1 % por año a partir de los 50 años (15). La excreción de las drogas se afecta en forma similar, la filtración glomerular y las funciones excretoras tubulares se afectan por igual, esto puede resultar en un claro incremento de la vida media de las drogas, tendencia a la acumulación y producción de efectos tóxicos. En general la vida media plasmática en la vejez se incrementa, en algunos casos marcadamente (7, 8). El cambio farmacocinético más significativo en la vejez sería la disminución de la capacidad excretora renal, más que la disminución del metabolismo hepático (16). Cuatro vidas medias son necesarias para remover el 90 % de la droga del cuerpo. La vida media de eliminación de las drogas se incrementa con la edad y provee la información necesaria para determinar los intervalos interdosis o el tiempo necesario para la estabilización o reducción de los efectos de las drogas en relación a la concentración (14). Con frecuencia el estado nutricional de los ancianos no es óptimo, pueden padecer de deshidratación e hipoproteinemia que pueden afectar la síntesis proteica, la síntesis de enzimas y por ende, la metabolización, el trasporte plasmático y la excreción (7). Farmacodinamia de los psicofármacos Existen evidencias de diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos, en relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, y en la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo (14, 17, 18). Con relación a estos últimos, podemos señalar la mayor tendencia a la hipotermia produci- 52

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