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Urgencias 2 - Psicosis de base somática

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Urgencias en psiquiatría: Psicosis de base somática. Directora: María Norma Claudia Derito

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática muchas veces desviado (por la presencia de síntomas psicóticos). 3. Elemento etiológico Noxa de origen orgánico (enfermedad médica general) o tóxica (intoxicación o abstinencia a sustancias, uso de medicación o exposición a una toxina). Muchas veces el delírium se precede de una fase prodrómica caracterizada por la presencia de sintomatología inespecífica, principalmente: insomnio, inquietud, irritabilidad y ansiedad. El delírium puede ocurrir a cualquier edad, aunque su presentación es mucho más frecuente en pacientes ancianos o con compromiso cognitivo. Presenta una elevada morbi-mortalidad, y se asocia con una mayor duración de la hospitalización y con un incremento de la mortalidad al momento del alta y al año, además del incremento en la probabilidad de ingreso a instituciones de cuidados crónicos. Al tratar la causa subyacente, el cuadro remite en pocos días; pero las tasas de mortalidad sin tratamiento ascienden al 10 a 65 %. Clasificación clínica del delírium El diagnóstico del delírium es clínico. La clasificación clínica del delírium más utilizada es la propuesta por Lipowski en función de la actividad psicomotriz predominante: hiperactivo, hipoactivo y mixto. Estos subtipos clínicos de delírium pueden fluctuar entre sí a lo largo del día. Los distintos subtipos de delírium no tienen relación directa con ninguna etiología, aunque es frecuente que los pacientes con abstinencia a alcohol o drogas (especialmente benzodiazepinas) desarrollen formas hiperactivas, mientras que los pacientes con encefalopatías metabólicas presenten formas hipoactivas. Subtipo hiperactivo Es sintomatológicamente más florido, y, por ende, de fácil diagnóstico. El paciente se encuentra confuso, agitado, irritable, suspicaz, insomne y autonómicamente activado (aumento del tono adrenérgico). Puede aparecer una angustia congruente con las ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes de perjuicio. Muy frecuentemente su aparición o exacerbación es nocturna o en lugares con escaso estímulo ambiental (poco iluminados). El paciente puede intentar levantarse de la cama, arrancarse las sondas, o tornarse negativista. Este subtipo de delírium suele presentarse de forma más frecuente, pero no exclusiva, durante la intoxicación o los síndromes de abstinencia a alcohol y drogas y en la intoxicación por drogas anticolinérgicas. Estos pacientes suelen recibir una mayor cantidad de psicofármacos y tienen una mayor incidencia de caídas (probablemente por la hipotensión y rigidez que puede producir el tratamiento con psicofármacos). Algunos autores sostienen que el término delírium solo debería reservarse para este subtipo específico de síndrome confusional agudo. Subtipo hipoactivo Es pausisintomático. El paciente se encuentra somnoliento, perplejo pero apático y lento; y esto se lo interpreta errónea como la consecuencia de su falta de descanso la noche anterior, o como efecto de los psicofármacos, motivo por el cual este subtipo es infradiagnosticado. 12

ML Pérez Roldán // Delírium Este subtipo de delírium suele presentarse en las alteraciones metabólicas (ej.: encefalopatía hepática o renal) y uso de sedantes. Los pacientes suelen presentar mayor cantidad de comorbilidades y necesitan internaciones más prolongadas, lo que aumenta el riesgo de desarrollar escaras por decúbito e infecciones intrahospitalarias. Este subtipo podría conllevar un peor pronóstico. Subtipo mixto El paciente presenta, en forma alternante, características del hiperactivo y del hipoactivo. Epidemiología La prevalencia del delírium en la admisión a los servicios médicos es del 10 al 31 %; esta prevalencia aumenta al 15 al 53 % en posoperatorio de pacientes gerontes y del 70 al 87 % en pacientes internados en unidades de terapia intensiva. Factores predisponentes Aquí se incluyen todo tipo de noxas que pueden actuar sobre un cerebro susceptible (ej.: con baja reserva cognitiva). Se resumen en la Tabla 1. Causas de delírium Entre los factores de vulnerabilidad para desarrollar un delírium, destaca, sin duda, el antecedente de una enfermedad del SNC. Las enfermedades neurológicas que cursan con deterioro cognitivo incrementan TABLA 1 Factores que predisponen la aparición de un síndrome confusional agudo Individuales - Edad avanzada - Demencia - Depresión - Traumatismo craneo-encefálico - Antecedentes de episodio previo de delírium - Estados posquirúrgicos - Internación en UTI - Antecedentes de abuso de alcohol Toxomedicamentosos - Consumo de alcohol - Polifarmacia - Consumo de fármacos que producen efectos adversos cognitivos: - anticolinérgicos primarios (ej.: biperideno) - anticolinérgicos secundarios (ej.: antidepresivos tricíclicos) - benzodiazepinas - antihistamínicos Estados de deprivación - Deprivación sensorial (sobre todo visual y auditiva) - Deprivación alimentaria e hídrica (desnutrición y deshidratación) - Deprivación prolongada de sueño - Deprivación cognitiva: deterioro cognitivo - Mal estado general y funcional del paciente: inmovilidad, antecedentes de caídas, nivel bajo de actividad - Deprivación ambiental: aislamiento, cambios del entorno EDITORIAL SCIENS 13

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